Контрактура – не проблема: профессор Игорь Короткий о сложном случае на практике

АВТОРЫ:
Короткий И.В д.м.н., пластический хирург, 89857285728
Короткий В.И. врач-хирург, 89060683812

Контрактура или образование плотной капсулы вокруг имплантата, по данным исследования, является наиболее распространенным осложнением после эндопротезирования молочных желез и требует повторного оперативного вмешательства [1].

Считается, что частота этого осложнения составляет около 0,5 – 30% по данным разных исследований [2].

По данным нашей личной статистики, частота этого осложнения в современных условиях достигает около 1 %. То есть за длительную многолетнюю карьеру хирург может встретиться с ним лишь несколько раз.

Такой широкий разброс может быть связан с рядом причин, которые приводят к этому осложнению: послеоперационные гематомы, материал, из которого сделан имплантат, неспецифическое хроническое воспаление, установка имплантата под мышцу, инфекционные заболевания крови.

Причины. Образование капсулы вокруг имплантата – это обыкновенное состояние. Другой вопрос, когда происходит ее чрезмерное развитие, утолщение и уплотнение.

Это чаще связано с рядом вышеописанных причин. Стоит отметить, что за время своей практики удавалось наблюдать это явление чаще у пациентов с наличием инфекционного заболевания крови (гепатит, ВИЧ, сифилис).

Клинический случай. В клинику поступила пациентка с явлениями капсулярной контрактуры и развитием на этом фоне симптома “double-bubble” или “симптома хобота”.

Суть этого осложнения заключается в образовании двойного нижнего контура в области нижнего склона груди в зоне подгрудной складки. Или, если сказать проще, появление плотной нефизиологичной «площадки» в области подгрудной складки (рисунок 1, 2).

Рис.1. Схема, на которой показана причина образования эффекта double-bubble при установке имплантата под мышцу. Пунктиром показана область, в которой имплантат должен располагаться. Это можно было достичь при установке имплантата только под железу без травмы мышцы.

Рис.2. Наличие плотной "площадки" в области субмаммарной складки.

Установка имплантатов проводилась в другой клинике 6 лет назад, устанавливался имплантат под большую грудную мышцу. Пациентка пришла на консультацию с жалобами на наличие уплотнения под имплантатами.

Лечение. Проведено оперативное лечение в объеме: субмаммарный (подгрудный) доступ с рассечением капсулы, удалением имплантатов без повреждения их целостности, полное иссечение капсулы около имплантата (рисунок 3, 4).

Рис 3. Целые удаленные имплантаты вместе с иссеченной капсулой.

Рис 4. Удаленная полностью капсула в приближении.

Установка страховочных дренажей (обязательно на 3 суток и более). Ушивание послеоперационной раны специальным обсервационным швом по собственной методике для контроля целостности имплантата.

Из особенностей можно отметить, что капсула была очень плотная и имела некую ячеистую структуру, что встречается крайне редко.

Рекомендации. К профилактике контрактуры можно отнести:

• использование современных и проверенных имплантатов (к примеру, тех, которые используются в моей практике);
• установка имплантата только под железу, потому что субмускулярное (под мышцу) расположение имплантата, по нашему мнению, приводит к постоянной его деформации, его смещению вышележащей мышцей и, как следствие, к увеличению риска развития контрактуры;
• соблюдение всех правил септики и антисептики.

Сегодня множество клиник с некомпетентным медицинским персоналом проводят данные оперативные вмешательства, что увеличивает риск развития осложнения.

Рекомендуем обращаться только в проверенные и зарекомендовавшие себя клиники, к специалистам с длительным стажем работы.

• тщательный гемостаз (остановка кровотечения). Пренебрежение к этому этапу чаще всего возникает у малоквалифицированных специалистов;
• использование только круглых имплантатов;
• установка дренажей на 3 суток и более. Многие специалисты в своей практике не устанавливают дренажи после проведения оперативного вмешательства, что, конечно, вызывает радость у пациентов, но в то же время и приводит к радикальному увеличению риска развития осложнения в послеоперационном периоде (рисунок 5).

Рис 5. Субмаммарный микродоступ (ушитая послеоперационная рана) с установленной рядом дренажной системой в области правой молочной железы.

В своей практике всегда проводим установку дренажей на 3 суток и более с целью полного удаления геморрагической (кровянистой) и серозной жидкостей, что благотворно влияет на профилактику осложнений, таких как контрактура.

• обязательное и безоговорочное ношение специального компрессионного белья в течение 6-8 недель после операции;
• обязательное ограничение физической нагрузки (особенно упражнения на пояс верхних конечностей) в течение 2-3 месяцев после операции.

Ссылки

1. Миланов Н.О., Старцева О.И., Белова Ю.В., Проблема капсулярной контрактуры после эндопротезирования молочных желез. Хирургическая коррекция капсулярной контрактуры, Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2009 год, номер 1, стр 34-44

2. Alfano C. Clinical examination and follow-up mammary implants, Eur. Plast. Surg. Rew – 1999 – Vol. 4. – p 4-8.