Основы лабораторной диагностики в клинической гепатологии

Основы лабораторной диагностики в клинической гепатологииЛабораторная диагностика является неотъемлемой частью практики любого врача.

В клинической гепатологии различные заболевания печени протекают со сходной симптоматикой, так, например, астения, слабость наблюдаются у 90% больных. Но эти симптомы неспецифичны, как и повышение температуры тела, боли в суставах, наблюдающиеся у 10-15%, они смазывают типичную картину заболевания.

Поэтому для правильной постановки диагноза доктору важно знание лабораторных показателей, так как это:

  • основа дифференциальной диагностики,
  • определение формы патологии печени,
  • оценка тяжести патологического процесса,
  • прогноз течения заболевания,
  • оценка эффективности проводимой терапии.

В то же время даже минимальные отклонения в функциональных печеночных тестах от нормативных показателей не исключают наличия у пациента и цирроза печени, и иной тяжелой патологии. Поэтому большое значение придается и данным анамнеза.

Стандартные функциональные пробы печени, наиболее часто используемые в клинической практике:

  • билирубин,
  • аминотрансферазы сыворотки крови,
  • щелочная фосфатаза крови,
  • альфа1-антитрипсин,
  • лактатдегидрогеназа,
  • 5-нуклеотидидаза,
  • гамма-глутамилтранспептидаза
  • протеины крови,
  • показатели содержания микроэлементов (меди, железа и других),
  • маркеры аутоиммунных заболеваний печени.

Более редко клинически используемые тесты, которые могут применяться для оценки метаболических возможностей печени:

  • клиренс антипирина,
  • дыхательный тест с аминопирином,
  • синтез мочевины,
  • желчные кислоты сыворотки крови,
  • скорость элиминации галактозы,
  • бромсульфалеин,
  • клиренс кофеина,
  • метаболизм лидокаина.

Билирубин крови и его трансформация

Билирубин является естественным продуктом метаболизма организма, 95% прямого билирубина образуется при разрушении эритроцитов (их срок жизни в среднем составляет 90-120 дней) в ретикулоэндотелиальной системе. В связи с этим выделяют:

  • Прямой, или неконъюгированный, билирубин – это соединение билирубина с альбуминами, растворяемого только в жирах, непроходящего через почечный барьер и соответственно – отсутствующего в моче.
  • Непрямой, или связанный, конъюгированный, билирубин образуется в гепатоцитах при соединении билирубина с уридиндифосфат-глюкоронилтрансферазой, что делает его практически растворимым в крови, он менее токсичен,  проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой.
  • Непрямой билирубин проходит через каналикулярную мембрану в тонкой кишке.
  • В толстой кишке непрямой билирубин при взаимодействии с микрофлорой кишечника соединяется с бета-глюкоронидазой, образует уробилиноген, выделяемый уже затем с калом.

Клинико-лабораторные варианты гипербилирубинемии

  • Неконъюгированная (прямая) гипербилирубинемия – уровень билирубина выше 50мг/л. Наиболее частые причины: гемолиз, резорбция обширных гематом, неэффективный эритропоэз, болезнь Жильбера (дефект захвата и хранения билирубина).
  • Конъюгированная (непрямая) гипербилирубинемия – может носить врожденный характер (с-м Дабина-Джонсона и Ротора), приобретенный, например, холестатическая (при ЖКБ). Также может быть с не очень высоким уровнем билирубина, например, от 30 до 60мг/л при обструкции желчевыводящих путей или гемолизе с доброкачественной патологией печени; или с очень высоким уровнем билирубина, например, при острых гепатитах, длительной обструкции желчевыводящих путей, серповидноклеточной анемии и т.д.

Билирубин крови и его трансформацияПоявление уробилиногена в моче может наблюдаться при диффузных поражениях печени, при гемолизе (повышение образования билирубина), при желудочно-кишечных кровотечениях (нарушение захвата уробилиногена из крови). Оно свидетельствует о повышенном содержании в крови водорастворимой формы билирубина – конъюгированного. В то же время при наличии у больных желтухи отсутствие уробилиногена в моче является проявлением энтерогепатической циркуляции желчных пигментов, что встречается при полной обструкции общего желчного протока.

Индикаторы гепатоцеллюлярного повреждения:

  • Аминотрансферазы сыворотки крови (АЛТ, АСТ), но следует иметь в виду, что эти показатели могут повышаться и при патологии других органов и систем (например, при инфаркте).
  • Щелочная фосфатаза крови – ее повышение отражает внепеченочную и внутрипеченочную обструкцию в системе желчевыделения. При этом изолированное повышение уровня щелочной фосфатазы больше свидетельствует об инфильтративном поражении печени (например, при амилоидозе, гранулематозе, абсцессе, опухоли и т.д.), в то время как высокое повышение уровня щелочной фосфотазы в большей степени говорит о склерозирующем процессе и обструкции желчевыводящих путей. Период полувыведения щелочной фосфотазы 7 дней (поэтому повторный анализ назначают не раньше, чем через неделю). Не следует забывать о возможности повышения уровня щелочной фосфотазы из других источников: это может быть и костная ткань (например, при метастазах в кости), и почки, и тонкий, кишечник и т.д..
  • Гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП) – является неспецифическим маркером, но ее определение очень важно для выявления причин повышения уровня щелочной фосфатазы. ГГТП повышается при инфаркте, панкреатите, почечной недостаточности, сахарном диабете. То есть ГГТП относится к важным и чувствительным, но неспецифическим индикаторам поражения гепатобилиарной системы. Период полувыведения ГГТП составляет в среднем 26 дней, поэтому повторный анализ назначают не раньше, чем через месяц.
  • 5-нуклеотидаза - попадает в кровь из гепатобилиарных структур под влиянием действия желчных кислот на плазматические мембраны. Ее содержание коррелирует с уровнем щелочной фосфотазы, поэтому одновременное повышение с щелочной фосфатазой – более четкий показатель, чем повышение ГГТП при заболеваниях гепатобилиарной системы.

Протеины крови

Это известные и стандартные биохимические показатели:

  • Альбумины составляют 65-80% общего белка сыворотки крови, их период существования обычно не превышает 20-21 дня. Чаще всего при заболеваниях печени наблюдается гипоальбуминемия вследствие нарушения их синтеза или увеличения объема плазмы, что может сопровождаться асцитом и повышением уровня экстраваскулярного альбумина, коррелирует со степенью тяжести процесса. Гипоальбуминемия наиболее характерна для тяжелых заболеваний печени, но может также встречаться при неспецифической патологии органов желудочно-кишечного тракта и почек и мочевыводящих путей.
  • Глобулины крови – их повышение не является специфичным для хронических заболеваний печени, хотя часто наблюдается. В то же время повышение иммуноглобулинов косвенно может указывать на этиологию заболевания, так, например, повышение IgG может свидетельствовать об аутоиммунном гепатите, а IgM – о первичном билиарном циррозе.
Маркеры аутоиммунных заболеваний печени

Чрезвычайно разнообразны. Повышение антител в разведении более 1/80 считается позитивным результатом. Выделяют несколько типов аутоиммунного гепатита и каждому типу соответствуют определенные виды антител:

  • Антинуклеарные антитела
  • Антимитохондриальные антитела
  • Антитела к микросомам печени
  • Антитела к гладкомышечным структурам
  • Антитела к растворимому печеночному антигену
  • Антитела к асиалогликопротеиновому рецептору

Желтухи

Их подразделяют на 3 основных вида: надпеченочную, печеночную и подпеченочную. Для каждого вида желтух характерно специфическое изменение маркеров, как в сторону повышения, так и в сторону понижения. Дифференциальная диагностика желтух подробно освещена во многих руководствах.

Маркеры хронических вирусных гепатитов В,С,Д

Диагностика основана на обнаружении самих антигенов, вирусов, в основном  ПЦР-диагностика. При этом очень важно понимать, на каком оборудовании была проведена диагностика и был получен отрицательный результат и с использованием каких тест-систем было проведено данное исследование, потому что не всегда качество тест-систем позволяет обнаружить циркулирующий в крови вирус гепатита.

Биохимические синдромы при хронических гепатитах и циррозах печени
  • Индикаторные ферменты при синдроме цитолиза: повышение АЛТ, АСТ, альдолазы, глутаматдегилрогеназы, сорбит - и лактатдегидрогеназы, ГГТП, орнитидинкарбамилтрансферазы, свободного и связанного билирубина, железа и витамина В12.
  • Экскреторные ферменты при холестазе: повышение щелочной фосфатазы, ГГТП, 5-нуклеотидазы, холестерина, В-липопротеидов, фосфолипидов желчных кислот и связанного билирубина.
  • Инкреторные ферменты при гепатоцеллюлярной недостаточности: понижение всех белковых фракций, холестерина, холинэстеразы, церулоплазмина, протромбина, фибриногена, патологические положительные результаты при проведении нагрузочных проб (бромсульфалеиновой и других).
  • Патологическая регенерация, опухолевый рост - появление альфафетопротеина
  • Иммуновоспалительные синдромы – проявляются как поликлональная гаммапатия, при которой повышаются: гамма-глобулины, положительны осадочные пробы, ревматоидный фактор, реакция Вассермана и множественные реакции антител
  • Печеночная гиперазотемия - это терминальная стадия с появлением в крови токсинов, характеризуется повышением общего азота, аммиака, фенолов, индикана и ароматических аминокислот.
12 января 2015
Теги:

Читайте еще по теме

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.