Неалкогольная жировая болезнь печени встречается практически у 100% больных сахарным диабетом. В то же время развитие жирового гепатоза у лиц без сахарного диабета в общей популяции достигает 30%.
Основные предикторы высокого риска прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени:
При этом выявление более двух критериев свидетельствует о высоком риске развития фиброзных процессов в печени. Кроме того, большинство предикторов совпадает с риском развития и кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета второго типа.
C 2003года в медицинском сообществе принято считать, что неалкогольная жировая болезнь печени является неотъемлемым компонентом метаболического синдрома.
Неалкогольная жировая болезнь проходит через несколько и, как правило, последовательных стадий. Развитие осложнений сахарного диабета и жировая болезнь печени очень тесно связаны между собой, потому что печень сама по себе участвует в развитии инсулинорезистентности, приводя к гиперинсулинемии и всех других отрицательных моментов, которые входят в состав метаболического синдрома.
Основой поражения печени при метаболическом синдроме является инсулинорезистентность, повышение концентрации свободных жирных кислот в плазме, которое приводит к развитию стеатоза, к дополнительному окислению свободных жирных кислот и экспрессии провоспалительных факторов. Не менее важную роль при этом играет и окислительный стресс, который через реактивные формы кислорода, продукты неполного окисления приводит уже к появлению воспалительного компонента – развивается стеатогепатит.
Инсулинорезистентность, как триггерный механизм, через продукцию воспалительных цитокинов приводит к стимуляции клеток, обладающих профиброзной активностью. В связи с повышенной стимуляцией цитокинами эти звездчатые клетки продуцируют избыточное количество внеклеточного матрикса, переводя стеатогепатит в фиброзный процесс и затем в цирроз.
Печень, с одной стороны, является «жертвой» инсулинорезистентности, с другой стороны, она активно участвует в тех механизмах, которые отягощают течение диабета и метаболического синдрома. То есть печень приводит к гиперинсулинемии, к повышению липопротеидов низкой плотности (они наиболее атерогенны и усиливают течение атеросклероза, провоцируя возникновение острой сосудистой недостаточности в различных областях и органах тела).
Одновременно в печени на фоне повышения инсулинорезистентности ускоряется глюконеогенез (это первые проявления, когда у пациента натощак начинает регистрироваться высокий уровень сахара крови). Глюконеогенез – процесс, происходящий преимущественно ночью, поэтому вновь синтезируемая глюкоза не подавляется инсулином, и если натощак этот показатель выше 7ммоль/л. ставится диагноз сахарного диабета.
Лабораторные показатели, необходимые для оценки нарушенного углеводного обмена:
Лабораторные показатели, необходимые для оценки нарушенного липидного обмена:
Неинвазивный тест для исследования метаболических нарушений в печени - фибромакс.
Диетическая коррекция обычно включает в себя:
В среднем пациенты только на одной такой диете худеют на 5 кг в течение трех месяцев, и это сопровождается снижением гликозилированного гемоглобина на 2%.
Естественно, поскольку механизм развития диабетических осложнений и неалкогольной жировой болезни печени един, то и лечение инсулинорезистентности при этих состояниях очень похоже.
Если у пациента есть метаболический синдром, но еще нет сахарного диабета, оптимальным фактором терапии является снижение веса. Снижение массы тела на 10 кг у лиц с избыточным весом или ожирением приводит к 20%-му снижению общей смертности у этих лиц, к 30%-му снижению смертности в результате осложнений сахарного диабета, к 40%-му уменьшению риска развития опухолей, протекающих с их ожирением.
Если у пациента уже есть сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, то этому пациенту назначается метформин как препарат, который снижает инсулинорезистентность за счет улучшения работы печени, и препарат, который является препаратом первой линии в лечении сахарного диабета второго типа. На фоне приема метформина увеличивается окисление свободных жирных кислот, их количество в плазме соответственно уменьшается. Кроме того, он снижает глюконеогенез, то есть понижает уровень сахара крови натощак и улучшает усвоение глюкозы периферическими тканями. Это единственный из препаратов, который можно назначить пациенту с метаболическим синдромом, у которого есть те или иные нарушения углеводного обмена. В дальнейшем к нему при необходимости эндокринологи могут добавить любые сахароснижающие препараты или назначить инсулин, если в этом будет необходимость.
Если нет увеличения показателей печеночных ферментов в 2,5-3 раза, то метформин можно и нужно назначать даже в тех случаях, если стоит диагноз гепатита, но он не сопровождается активностью.
При метаболическом синдроме начинают сначала с небольшой дозы метформина - 500мг/сутки (на ночь, так как он блокирует именно ночной неоглюкогенез). Если этого достаточно для коррекции метаболических нарушений, то есть у пациента сахар натощак по утрам становится нормальным, то такая дозировка в 500мг остается. Если этого недостаточно, то доводится оптимальная дозировка препарата в среднем в сутки до 2000мг. Если имеется выраженное ожирение, допустима дозировка до 2500 мг/сутки.
При таких заболеваниях печени, как гепатит или цирроз, протекающих с превышением уровня ферментов более чем в 3 раза ни метформин, ни сахароснижающие препараты назначать не рекомендуется, такому больному назначают инсулин в достаточно большой дозе, пока не произойдет нормализация гликемических показателей. При этом следует помнить, что у таких пациентов имеется пониженная чувствительность к инсулину на фоне протекающих воспалительных процессов в печени.
В настоящее время на отечественном рынке существует одна пролонгированная форма – глюкофаж XR. Он обладает теми же свойствами, что и обычный глюкофаж, метформин, но в меньшей степени вызывает те диспепсические явления, которые иногда возникают при использовании обычного метформина (диарея, металлический привкус во рту и т.д.).
Метаболический синдром – обратимое состояние, то есть если пациент худеет, соблюдает диету, дает себе достаточную физическую нагрузку и у него стабильно нормализуются показатели гликемии натощак, то можно предполагать, что он вернулся в то состояние, когда не требуется медикаментозная коррекция. Если же он остается в своем же весе, а при отмене метформина опять повышается уровень гликемии, метформин продолжают давать. Но прогностически данный метаболический синдром, скорее всего, трансформируется в сахарный диабет второго типа или нарушенную толерантность к углеводам.
Другие лекарственные препараты, используемые при лечении метаболического синдрома:
По материалам конференции Synevo Day (Киев)
Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.