Симптоматические язвы гастродуоденальной зоны: причины развития и диагностики

В связи с определенными морфологическими трудностями разграничения эрозивных и язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны симптоматической природы в медицинской литературе все их принято называть симптоматическими гастродуоденальными язвами. По своему течению они могут быть острыми и хроническими. Количество изъязвлений слизистой может быть как единичными (1-2), так и множественным, размеры их тоже подвержены колебаниям – от 2-3мм диаметром до 3см (гигантские язвы). Локализация их наиболее частая в антральном и выходном отделе желудка, по малой кривизне, луковице и нисходящем отделе 12-перстной кишки. Осложнения аналогичны тем, что бывают при обычной язвенной болезни: кровотечение, пенетрация и перфорация.

Этиопатогенетические механизмы возникновения симптоматических язв

Наиболее частыми причинами их возникновения, как по этиологическому, так и патогенетическому механизму являются:

• Стрессовые ситуации, чаще хронической природы, ведущие к возникновению расстройств микроциркуляции, повышенной продукции адренокортикотропного гормона, катехоламинов, неблагоприятно влияющих на барьерную функцию слизистой, повышающих активность пептических ферментов и ведущих к нарушению моторики гастродуоденальной зоны.
• Лекарственные воздействия, например, при систематическом применении нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, иммунодепрессантов, при химиотерапии и т.п. В частности, нестероидные противовоспалительные препараты подавляют выработку эндогенных простагландинов (вследствие ингибирования циклооксигеназы), одновременно меняя качественный и количественный состав слизи. Кортикостероиды также изменяют качественный состав слизи, повышают выработку соляной кислоты, замедляют скорость регенерации эпителия желудка и 12-перстной кишки. Но их эффект не столь однозначен, как у нестероидных противовоспалительных препаратов – имеются данные об улучшении трофики и лизосомальной стабилизации эпителия гастродуоденальной зоны под влиянием некоторых кортикостероидов
• Язвы как одно из проявлений заболеваний внутренних органов, например, язвы, возникшие при хронической ишемии зоны кровоснабжения чревного ствола при атеросклеротическом его поражении; язвы при гиперпаратиреозе из-за негативного воздействия непосредственно на саму слизистую паратгормона, а также при усилении моторики при гиперкальциемии с одновременной гиперпродукцией соляной кислоты. Подобный же эффект может оказывать и гастринпродуцирующая опухоль – гастринома нейроэндокринной природы.
• Наследственная предрасположенность хотя и не является причиной возникновения язв, но при наличии других коморбидных факторов (наличие хеликобактера, алиментарные причины, неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов, курение, злоупотребление алкоголем, нервно-психические факторы и т.д.) вносит свой весомый вклад

Отличия симптоматических язв гастродуоденальной зоны от язв при язвенной болезни той же локализации

Большую роль в уточнении этиологии заболевания играет тщательный сбор анамнеза у больного с выяснением приема им специфических лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов и т.д.). При этом многие пациенты со временем начинают жаловаться на изжогу, появление дискомфорта и боли в эпигастральной области, тошноты и т.д. В то же время прекращение приема этого препарата через несколько дней практически сводит эти симптомы на нет, а при повторном его использовании симптоматика быстро возвращается и нередко носит более выраженные клинические проявления. Одновременно это можно констатировать и при инструментальном обследовании (ФГДС). В некоторых случаях при симптоматических язвах картина может носить клинически стертый характер, но проявляться в микрокровотечениях, появлении анемии. В то же время такое осложнение, как перфорация язвы при язвенной болезни встречается гораздо чаще, чем при симптоматических язвах.

Развитие симптоматических язв на фоне язвенной болезни

Это сочетание в наше время не является редкостью, особенно у пожилых пациентов, так как одновременно могут быть задействованы одни и те же механизмы, например, экстремальные ситуации в жизни пациента. Кроме того, многие пожилые люди с язвенной болезнью страдают и дегенеративно-дистрофическим поражением суставов и позвоночника (остеоартроз остеохондроз, спондилартроз и другие), при котором они нередко принимаютнестероидные противовоспалительные препараты, им проводят блокады с кортикостероидами и т.п. И при этом на фоне стойкой ремиссии язвенной болезни вдруг формируется симптоматическая эрозия или язва. И это уже требует особого подхода к лечению таких больных. У 40% больных подобные язвы носят хронический характер, а в 19% случаев возникает рецидив язвенной болезни.

Особенности диагностики симптоматических гастродуоденальных язв

В отличие от обычной язвенной болезни, симптоматические язвы отличаются стертостью клинической картины и, по статистическим данным, распознаются лишь в 43% случаев. В то время как при аутопсии процент диагностики этих язв гораздо выше. Одним из важнейших и нередко единственных признаков симптоматической язвы является желудочно-кишечное кровотечение, которое может быть как скрытым (выявляется лишь целенаправленно при исследовании кала не скрытую кровь), так и явным. При этом у половины больных причина кровотечения непосредственно связана с приемом лекарственного препарата, а у 1/3 возникает после стрессовых ситуаций. Поэтому для правильной постановки точного диагноза необходимо тщательное и целенаправленное выявление фонового заболевания, исключения злокачественного новообразования. В этом может помочь как рентгеноскопия, так и фиброгастродуоденоскопия, которая в настоящее время является одним из ведущих методов диагностики данной патологии.