Дивертикулы пищевода: причины возникновения, виды, проявления, основные принципы лечения

Дивертикулы пишевода — ограничен­ные выпячивания пищеводной стенки. Дивертикулы чаще наблюдаются у мужчин старше 50 лет и локализуются, в основном в грудном отделе пишевода.

Основные виды дивертикулов пищевода

По характеру формирования выделяют три вида дивертикулов:

• Пульсионные дивертикулы об­разуются как результат выпячивания  стенки  пищевода под влиянием давле­ния, возникающего в полости пищевода во время его сокращений и/или при прохождении пищи.
• Появление тракционных дивертикулов обусловлено воспалительным процессом в окружаю­щих тканях и образованием рубцов, ко­торые оттягивают стенку пишевода в на­правлении больного органа (например, по направлению к лимфатическим уз­лам в области корней легких и бифурка­ции трахеи при туберкулезном пораже­нии этих узлов), придавая дивертикулам треугольную форму. Считается, что тракционный механизм наблюдается лишь в самом начале формирования дивертикула.
• В дальнейшем ди­вертикул увеличивается и изменяет свою форму под действием пульсионного механизма. Такие дивертикулы сталиназываться пульсионно-тракционные.

По расположению дивертикулов выделяют:

• Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы. Они развиваются мед­ленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная обо­лочка глотки представлена слабыми мышечными пучками нижнего сфинктера глотки, реже -  ограничены сбоку про­дольными мышечными волокнами пи­щеводной стенки. В происхождении ценкеровкого дивертикула основное значение имеют механические факто­ры, такие как давление комка пиши в наиболее слабом месте глоточной стенки, нарушение координации со­кращения мышц глотки, различные на­рушения глотательного акта, длитель­ное спастическое сокращение глоточно-пищеводного сфинктера. Дивертикулы смещаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоноч­ником, иногда — под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, редко сращена с окружающими тканями, вну­тренняя ее поверхность покрыта слизис­той оболочкой глотки.
• Эпибронхиальные (среднепищеводные) дивертикулы ча­ще располагаются на передней и левой боковой стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1-2 см. Дно диверти­кула обычно направлено вверх и сраще­но с соседними органами. Стенка имеет строение стенки пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просве­том пищевода. При дивертикулите слизистая оболочка воспалена и может быть эрозирована.
• Эпифренальные (наддиафрагмальные) дивертикулы у боль­шинства больных располагаются на пе­редней или правой боковой стенке пи­шевода, имеют округлую или слегка вы­тянутую форму. Диаметр их больше, чем у эпибронхиальиых дивертикулов, в об­ласти шейки часто имеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в этих дивертикулах редко наблюдается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенки пишево­да, мышечная оболочка может быть пло­хо выражена или отсутствовать. Слизис­тая оболочка обычно не изменена. Сра­щений с соседними органами не отмеча­ется.

Также различают:

• Истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои стен­ки пищевода.
• Ложные, в стенке кото­рых отсутствует мышечный слой.
• В подавляющем большинстве дивертикулы являются при­обретенными, врожденные дивертикулы встречаются крайне редко.
• При наруше­нии моторики пищевода (приспазме пищевода) выявляют псевдодивертикулы, которые возникают только в момент со­кращения пищевода, при расслаблении они исчезают.

Основные клинические проявления при дивертикулах пищевода

Анатомически малые дивертикулы в течение нескольких лет могут никак не проявляться.

Для глоточно-пищеводного диверти­кула малого размера характерны симпто­мы раздражения глотки: чувство жжения, першения, сухости, кашель, ощущение инородного тела в глотке, нарушения глотания, обильное слюнотечение, не­приятный запах изо рта, чувство тошно­ты. Одновременно с увеличением мешка дивертикула появляется нарушение гло­тания. Больной чувствует задержку пиши позади гортани, а если мешок велик, то в верхней части пишевода. Больные едят медленно. при глотании нагибают голову вперед или откидывают назад, надавли­вают на гортань. Задержка комка пищи сопровождается рядом симптомов, опи­санных как «феномен блокады»: больной делает глотательное движение, вслед за чем лицо краснеет, он начинает зады­хаться. После рвоты наступает облегче­ние. Если же ее нет, то наступает головокру­жение и полуобморочное состояние. На­полнение дивертикула во время еды и питья может сопровождаться булькаю­щим шумом.

Регургитация, или срыгивание, на­ступает только при определенном поло­жении больного. Иногда срыгивание проявляется ежедневно, реже пища за­держивается в дивертикуле в течение нескольких дней. Регургитация содер­жимого дивертикула и попадание его в дыхательные пути являются причи­ной аспирационной пневмонии. Из других симптомов следует отметить охриплость голоса, возникающую вследствие славлення возвратного не­рва, затруднение дыхания из-за сдавле­ния трахеи.

Общее состояние больных несколько лет остается без особых изменений, в ряде случаев отмечается уменьшение массы тела. При осмотре у больных можно обнаружить выпячива­ние на шее (при откидывании головы назад). Иногда оно напоминает зоб. Вы­пячивание мягкой консистенции, при давлении оно уменьшается. При перкуссии над местом выпячива­ния можно обнаружить шум плеска, ес­ли предварительно больной выпьет воды (признак Купера).

Диагностика дивертикулов пищевода:

• При рентгенологическом исследова­нии контрастное вещество заполняет ди­вертикул, а затем переходит в пищевод. Заполненный дивертикул виден на зад­ней или боковой поверхности пишевода. Дивертикул большой величины дает бо­лее значительную тень пишевода. Дивер­тикул можно не обнаружить, если в него не попало контрастное вещество.
• Эзофа­госкопия (ФГДС) достаточно легко выявляет пи­щеводные дивертикулы, при исследова­нии обнаруживается гиперемия слизис­той оболочки, иногда видны эрозии.

Основные принципы лечения дивертикулов

Консервативное лечение сводится к осторожному питанию: больной дол­жен тщательно пережевывать пишу, медленно проглатывать, принимать удобную позy. Для предупреждения раз­ложения остатков нищи, оставшихся н полости дивертикула, его необходимо промывать. Осложненное течение ди­вертикула, большие размеры, длитель­ная задержка пиши независимо от его размера служат показаниями к хирурги­ческому лечению.

• При глоточно-пищеводных диверти­кулах доступ для оперативного вмеша­тельства — шейный, ориентиром служит передний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Применяют дивертикулэктомию (удаление дивертикула): выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, произво­дят миотомию (рассечение мышц), иссекают его и ушивают отверстие в стенке пишевода. В настоя­щее время помимо дивертикулэктомии используется метод инвагинации(вправление путем вдавливание внутрь) дивертикула, но при небольшом его размере.
• Эпибронхиальные дивертикулы ча­ще всего характеризуются бессимптом­ным течением, возможны явления дисфагии, боль за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите — про­рыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого.
• Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бес­симптомно, но могут проявляться болью за грудиной в нижнем ее отделе, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлектор­ной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами славлення пише­вода и кардиоспазма. Течение заболева­ния медленное и без существенного прогрессировать.

Хирургическое лечение эпибронхиальных и эпифренальных дивертикулов рекомендуется только при крупных, бо­гатых симптоматикой дивертикулах, а также при осложнениях. В других слу­чаях можно ограничиться консерватив­ными мероприятиями, включающими щадящую диету, в некоторых случаях — периодическое промывание полости ди­вертикула.