Дивертикулы пишевода — ограниченные выпячивания пищеводной стенки. Дивертикулы чаще наблюдаются у мужчин старше 50 лет и локализуются, в основном в грудном отделе пишевода.
Основные виды дивертикулов пищевода
По характеру формирования выделяют три вида дивертикулов:
- Пульсионные дивертикулы образуются как результат выпячивания стенки пищевода под влиянием давления, возникающего в полости пищевода во время его сокращений и/или при прохождении пищи.
- Появление тракционных дивертикулов обусловлено воспалительным процессом в окружающих тканях и образованием рубцов, которые оттягивают стенку пишевода в направлении больного органа (например, по направлению к лимфатическим узлам в области корней легких и бифуркации трахеи при туберкулезном поражении этих узлов), придавая дивертикулам треугольную форму. Считается, что тракционный механизм наблюдается лишь в самом начале формирования дивертикула.
- В дальнейшем дивертикул увеличивается и изменяет свою форму под действием пульсионного механизма. Такие дивертикулы сталиназываться пульсионно-тракционные.
По расположению дивертикулов выделяют:
Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы. Они развиваются медленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками нижнего сфинктера глотки, реже - ограничены сбоку продольными мышечными волокнами пищеводной стенки. В происхождении ценкеровкого дивертикула основное значение имеют механические факторы, такие как давление комка пиши в наиболее слабом месте глоточной стенки, нарушение координации сокращения мышц глотки, различные нарушения глотательного акта, длительное спастическое сокращение глоточно-пищеводного сфинктера. Дивертикулы смещаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, иногда — под боковые мышцы шеи. Величина их различна, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, редко сращена с окружающими тканями, внутренняя ее поверхность покрыта слизистой оболочкой глотки.
- Эпибронхиальные (среднепищеводные) дивертикулы чаще располагаются на передней и левой боковой стенке пищевода, диаметр их редко превышает 1-2 см. Дно дивертикула обычно направлено вверх и сращено с соседними органами. Стенка имеет строение стенки пищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. При дивертикулите слизистая оболочка воспалена и может быть эрозирована.
Эпифренальные (наддиафрагмальные) дивертикулы у большинства больных располагаются на передней или правой боковой стенке пишевода, имеют округлую или слегка вытянутую форму. Диаметр их больше, чем у эпибронхиальиых дивертикулов, в области шейки часто имеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в этих дивертикулах редко наблюдается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенки пишевода, мышечная оболочка может быть плохо выражена или отсутствовать. Слизистая оболочка обычно не изменена. Сращений с соседними органами не отмечается.
Также различают:
- Истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода.
- Ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.
- В подавляющем большинстве дивертикулы являются приобретенными, врожденные дивертикулы встречаются крайне редко.
- При нарушении моторики пищевода (приспазме пищевода) выявляют псевдодивертикулы, которые возникают только в момент сокращения пищевода, при расслаблении они исчезают.
Основные клинические проявления при дивертикулах пищевода
Анатомически малые дивертикулы в течение нескольких лет могут никак не проявляться.
Для глоточно-пищеводного дивертикула малого размера характерны симптомы раздражения глотки: чувство жжения, першения, сухости, кашель, ощущение инородного тела в глотке, нарушения глотания, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, чувство тошноты. Одновременно с увеличением мешка дивертикула появляется нарушение глотания. Больной чувствует задержку пиши позади гортани, а если мешок велик, то в верхней части пишевода. Больные едят медленно. при глотании нагибают голову вперед или откидывают назад, надавливают на гортань. Задержка комка пищи сопровождается рядом симптомов, описанных как «феномен блокады»: больной делает глотательное движение, вслед за чем лицо краснеет, он начинает задыхаться. После рвоты наступает облегчение. Если же ее нет, то наступает головокружение и полуобморочное состояние. Наполнение дивертикула во время еды и питья может сопровождаться булькающим шумом.
Регургитация, или срыгивание, наступает только при определенном положении больного. Иногда срыгивание проявляется ежедневно, реже пища задерживается в дивертикуле в течение нескольких дней. Регургитация содержимого дивертикула и попадание его в дыхательные пути являются причиной аспирационной пневмонии. Из других симптомов следует отметить охриплость голоса, возникающую вследствие славлення возвратного нерва, затруднение дыхания из-за сдавления трахеи.
Общее состояние больных несколько лет остается без особых изменений, в ряде случаев отмечается уменьшение массы тела. При осмотре у больных можно обнаружить выпячивание на шее (при откидывании головы назад). Иногда оно напоминает зоб. Выпячивание мягкой консистенции, при давлении оно уменьшается. При перкуссии над местом выпячивания можно обнаружить шум плеска, если предварительно больной выпьет воды (признак Купера).
Диагностика дивертикулов пищевода:
При рентгенологическом исследовании контрастное вещество заполняет дивертикул, а затем переходит в пищевод. Заполненный дивертикул виден на задней или боковой поверхности пишевода. Дивертикул большой величины дает более значительную тень пишевода. Дивертикул можно не обнаружить, если в него не попало контрастное вещество.
- Эзофагоскопия (ФГДС) достаточно легко выявляет пищеводные дивертикулы, при исследовании обнаруживается гиперемия слизистой оболочки, иногда видны эрозии.
Основные принципы лечения дивертикулов
Консервативное лечение сводится к осторожному питанию: больной должен тщательно пережевывать пишу, медленно проглатывать, принимать удобную позy. Для предупреждения разложения остатков нищи, оставшихся н полости дивертикула, его необходимо промывать. Осложненное течение дивертикула, большие размеры, длительная задержка пиши независимо от его размера служат показаниями к хирургическому лечению.
- При глоточно-пищеводных дивертикулах доступ для оперативного вмешательства — шейный, ориентиром служит передний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Применяют дивертикулэктомию (удаление дивертикула): выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию (рассечение мышц), иссекают его и ушивают отверстие в стенке пишевода. В настоящее время помимо дивертикулэктомии используется метод инвагинации(вправление путем вдавливание внутрь) дивертикула, но при небольшом его размере.
- Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризуются бессимптомным течением, возможны явления дисфагии, боль за грудиной или в спине, при хроническом дивертикулите — прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцесса легкого.
- Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но могут проявляться болью за грудиной в нижнем ее отделе, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами славлення пишевода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное и без существенного прогрессировать.
Хирургическое лечение эпибронхиальных и эпифренальных дивертикулов рекомендуется только при крупных, богатых симптоматикой дивертикулах, а также при осложнениях. В других случаях можно ограничиться консервативными мероприятиями, включающими щадящую диету, в некоторых случаях — периодическое промывание полости дивертикула.