Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром

На сегодняшний день имеется лабораторная возможность диагностировать данное заболевание по четким разработанным критериям.

Всего выделяют 3 группы аутоиммунных заболеваний печени:

• Аутоиммунные заболевания печени, протекающие с гепатитом 1-го, 2-го типа.
• Аутоиммунные заболевания печени с первичным поражением билиарного тракта – холестатические заболевания.
• Перекрестный синдром (оверлаб-синдром) – когда имеются сочетанные  холестатические поражения и/или гепатит и/или иные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Выделяют особую триаду факторов:

• Генетическая склонность (имеются генетические мутации).
• Половая принадлежность (чаще болеют женщины).
• Триггерный фактор.

Все это в сочетании приводит к срыву толерантности, когда иммунная система начинает работать против своего  же организма, атакуя гепатоциты, паренхиму печеночных клеток и эндотелий желчных протоков.

Возможны 2 типа иммунных ответов:

• гуморальный (с образованием аутоиммунных антител, атакующих свои аутоантигены),
• клеточный(происходит активация процесса через цитотоксические лимфоциты и Fas-рецепторы - их еще называют рецепторами смерти, так как они запускают запрограммированный апоптоз клеток).

Отличительные признаки аутоиммунных заболеваний печени:

• Женский пол
• Хроническое аутоиммунное воспаление
• Ассоциация с иммунными синдромами
• Ассоциация с галотипами HLA (со структурными элементами «белой группы крови»)
• Эффективность от иммунносупрессорной терапии (гормонотерапия и лечение цитостатиками)

Основные принципы постановки диагноза аутоиммунного заболевания печени:

• Тщательно собранный анамнез и исследование объективного статуса пациента.

• Лабораторная диагностика: биохимические и иммунологические исследования, аутоиммунные маркеры, ПЦР-диагностика, фибротест, фибромакс.
• Неинвазивная диагностика: УЗД с допплерографией, МСКТ, МРТ и МРТ-холангиография.
• Инвазивная диагностика: биопсия печени, лапароскопия, ФЭГДС, ЭРХГ, ФКС.

Аутоиммунный гепатит

Это хронически протекающее аутоиммунное воспалительное заболевание печени. При этом на начальном этапе диагностики в первую очередь исключается ряд хронических заболеваний печени: болезни Вильсона (ее следствием является цирроз печени), хронических вирусных гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, криптогенного хронического гепатита, гемохроматоза, первичного билиарного цирроза печени и первичного склерозирующего холангита, дефицита альфа-1 антитрипсина, лекарственных поражений печени и других.

Классификация аутоиммунного гепатита:

• При первом типе АИГ выделяют высокий титр антинуклеарных антител. Это клинически более благоприятно протекающий тип заболевания, с хорошим эффектом супрессивной терапии. Данный тип ассоциируется с другими типами аутоиммунных системных заболеваний соединительной ткани.
• При втором типе АИГ обнаруживаются высокие титры микросомальных антигенов печени и почек первого типа. Он протекает менее благоприятно, встречается в раннем возрасте, плохо поддается лечению.
• При третьем типе АИГ обнаруживаются растворимые SLA-антигены печени
• АИГ при аутоиммунном полиэндокринном синдроме первого типа (АПС-1).

Эпидемиология аутоиммунного гепатита

По статистике немецких ученых, частота заболеваемости в странах Европы составляет 0,1-0,9 случаев на 100 тысяч человек в год, а распространенность 2,2-17 на 100 тысяч.

Среди взрослых и детей наиболее часто поражается женский пол, при этом дебют заболевания наиболее часто встречается в два возрастных периода: 10-30 лет и 50-70 лет.

Клинические проявления аутоиммунного гепатита

Симптомы универсальны и схожи с симптомами других видов гепатита. У 10% случайно выявляют повышение показателей трансаминаз крови и гипергаммаглобуминемию.

Очень часто симптомы проявляются в виде общей астении, миалгии и артралгии, на коже наблюдаются телеангиоэктазии. У женщин возможно развитие аменореи. В 30% случаев может наблюдаться клиника острого гепатита. Также может развиваться цирроз печени, портальная гипертензия и асцит, а у 4% возможно перерождение в гепатоцеллюлярную карциному.

Иммунные синдромы при аутоиммунном гепатите

Необходимо стараться найти параллели с возможными другими аутоиммунными заболеваниями у этих пациентов:

• это так называемый полииммунный синдром (РА, склеродермия, СКВ, синдром Шегрена, васкулит, синдром Рейно, иммунная тромбоцитопения и другие),
• это может быть и полииммунноэндокринный синдром (сахарный диабет первого типа, надпочечниковая недостаточность, иммунный тиреоидит, гипотиреоз, первичный гипогонадизм и другие).

Клинические критерии постановки диагноза аутоиммунного гепатита

Лапароскопическая картина аутоиммунного гепатита во многом зависит от стадии развития заболевания и морфофункционального типа. Но, как правило, на начальных этапах наблюдается отечность и гиперемия ткани печени. Позже уже можно наблюдать расширение субкапсулярных лимфатических протоков с фиброзированием перипортальных полей. И уже в терминальных стадиях отмечается соединительно-тканная перестройка паренхимы печени, развивается цирроз с явлениями декомпенсации, по ходу лимфооттока формируются кисты.

Первичный билиарный цирроз печени

Также является аутоиммунным хроническим и постепенно прогрессирующим заболеванием печени, при котором поражаются внутридольковые септальные желчные протоки с последующим их разрушением. Заболевание протекает тяжело, и у лиц, не получающих лечения, продолжительность жизни не превышает 12 лет.

Заболеваемость (по американским статистическим данным) составляет 2,7 случаев на 100 тысяч человек в год, распространенность – 40 больных на 100 тысяч населения. В 94% случаев встречается у лиц старше 40 лет, при этом 90% из них составляют женщины. Возможными этиологическими факторами являются: вирусы гепатита, энтеровирусы, микобактерии, цитомегаловирусы, грибковая микрофлора, кишечная палочка, токсичные желчные кислоты, неблагоприятные факторы внешней среды и т.д.

Основные клинические проявления первичного билиарного цирроза печени

Симптомы характерны для цирроза печени различной этиологии. Это и общее снижение работоспособности,  и постоянная усталость,  и депрессивная настроенность, и хроническое нарушение сна, особенно из-за зуда кожи и слизистых, который наиболее интенсивен по ночам. На коже появляются ксантомы и ксантелазмы. Очень часто наблюдается гиповитаминоз, развивается остеопороз, склонность к инфекциям мочевых путей (у 20% больных). Возможно развитие энцефалопатии, портальной гипертензии и асцита, печеночной комы.

Классификация первичного билиарного цирроза печени:

1 стадия – отсутствие фиброза,

2 стадия - перипортальный фиброз,

3 стадия - мостовидный фиброз,

4 стадия – цирроз (всегда протекает на фоне гипергбилирубинемии).

Аутоиммунный холангит – это заболевание по клиническим и гистологическим признакам соответствующее первичному биллиарному циррозу, но с отсутствием антимитохондриальных тел.

Первичный склерозирующий холангит – является прогрессирующим хроническим аутоиммунным заболеванием, при котором отмечается склерозирующее воспаление внутрипеченочных и внепеченочных протоков, чаще всего встречающееся у детей и в возрасте 25-50 лет. Заболевание часто ассоциируется с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника аутоиммунной природы – неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Клинические проявления первичного склерозирующего холангита: рецидивирующая желтуха, сопровождающаяся сильным и постоянным зудом, потеря массы тела, анорексия, стеаторея, иногда наблюдается лихорадка и озноб, но могут и отсутствовать какие-либо специфические симптомы. В 8% случаев может развиться холангиоцеллюлярная карцинома и в 50% случаев – колоректальный рак.