Болезнь Форестье: клинические и дифференциально-диагностические аспекты (Часть 1)
Болезнь Форестье, или оссифицирующий лигаментоз, известна давно, но лишь в 1950 году после подробного описания его J. Forestier и J. Rots, она стала называться болезнью Форестье, хотя сами авторы описания предложили называть ее старческим анкилозирующим гиперостозом позвоночника. Это связано с тем, что заболевание носит невоспалительный, но медленно прогрессирующий характер и внешне схоже со спондилезом. Но в отличие от последнего в его основе не лежит избыточная продукция костной ткани, в то же время и понятие «лигаментоз» не совсем точно отражает патоморфологию, так как в основе не лежит дистрофическое поражение продольных связок позвоночника.
Начиная с 70-х годов понятие болезни Форестье не стало ограничиваться только локальным поражением передней продольной связки позвоночника, а начало трактоваться как более генерализованный патологический процесс, поражающий в том числе и периферические отделы скелета. При этом происходит постепенная метаплазия элементов собственно соединительной ткани (связок) в хрящевую, сопровождается этот процесс явлениями кистозной дегенерации в основном в местах фиксации сухожилий и связок к костям с отложением там кальция и последующим формированием остеофитов , широко известных под название «шпор» (пяточные «шпоры» остеофиты собственной связки надколенника, остеофиты в местах фиксации мышц к гребням подвздошных костей и т.д.)
Распространенность болезни Форестье
Заболевание встречается не часто и преимущественно у мужчин старше 50 лет, женщины болеют в два раза реже. Но с удлинением продолжительности жизни и наличии таких дополнительных фоновых заболеваний, как сахарный диабет, метаболический синдром, гипертоническая болезнь, в последние годы болезнь Форестье стала регистрироваться чаще.
Патоморфологические изменения при болезни Форестье
Поскольку передняя продольная связка, являясь для тел позвонков надкостницей, имеет внутренний слой, обладающий способностью к остеогенезу, то при возникновении провоцирующих рост камбиального слоя условиях в местах ее фиксации к переднебоковой поверхности тел позвонков начинается процесс гиперостоза. При болезни Форестье, в отличие от спондилеза, он может сразу развиваться в нескольких позвоночных сегментах вблизи межпозвонковых дисков. При этом гиперостозные образования лишь оттесняют, а не отслаивают, как это было принято считать раньше, переднебоковую продольную связку позвоночника, постепенно понижая подвижность позвоночника. Но до тех пор, пока эти скобовидные образования полностью не срослись, движения в позвоночном столбе еще возможны.
Чаще всего болезнь Форестье начинается со средне-грудного отдела позвоночника, обычно его правой части, затем распространяется на выше- и нижележащие сегменты. Затем в процесс вовлекается поясничный отдел (здесь обычно, но не всегда, процесс начинается с левой стороны). Но по данным ряда авторов, вторым по частоте поражения отделом все же является шейный отдел позвоночника
Основные клинические проявления болезни Форестье
Нередко заболевание течет десятилетиями, прежде чем даст о себе знать, но зачастую его обнаруживают случайно, проводя исследования по другому поводу, например, при рентгенографии органов грудной клетки, при проведении экскреторной урографии и т.д. Но в некоторых случаях возможно появление первых симптомов задолго до обнаружения изменений на рентгенограммах. Это может быть утренняя скованность движений и ощущение дискомфорта, а также после физических нагрузок, после длительного пребывания на ногах, в неудобной или вынужденной позе, в конце рабочего дня и т.д., реже эти ощущения носят постоянный характер. Но со временем почти все больные отмечают ограничение объема движений в поясничном и шейном отделе позвоночника.
Степень выраженности клинических проявлений сильно вариабельна и не всегда можно провести параллелизм с рентгенологической картиной. Во многих случаях в виду пожилого возраста пациентов и наличия иной сочетанной патологии нельзя полностью разграничить генез тех или иных болевых ощущений. Иногда наблюдаются симптомы дисфагии, связанные с формированием спаек между оссифицированной передней продольной связкой с параэзофагеальной клетчаткой, особенно в верхней трети пищевода, что может проявляться частым поперхиванием, сложностями с приемом жесткой и не тщательно пережеванной пищей и т.д. В тех случаях, когда гиперостоз распространяется на заднюю продольную связку позвоночника, возможно появление неврологической симптоматики и даже развитие миелопатий, особенно в области шеи вплоть до развития тетрапареза и тетраплегии.
Другой группой болезненных симптомов при болезни Форестье, не связанной непосредственно с позвоночником, является оссифицирующий лигаментоз (остеофиты) в месте фиксации подошвенного апоневроза к нижней поверхности пяточного бугра («шпоры»), остеофиты в области фиксации квадрицепсов, собственных связок надколенника. Считается, что периодически возникающие обострения в этих отделах опорно-двигательного аппарата обусловлены развитием реактивного воспаления в околосуставных структурах этих зон (синовиальных сумок, суставных капсул, связок и т.д.). Это также подтверждается тем, что рентгенологически количество выявленных участков гиперостозов может значительно превышать количество локальных болевых зон.
При осмотре пациентов, как правило, всегда удается выявить небольшой грудной кифоз с легкой болезненностью при надавливании на остистые отростки, а также пассивное и активное ограничение движений позвоночника. У худых пациентов при значительно выраженных периферических гиперостозах, например, в локтевых областях можно даже пропальпировать крупные остеофиты. Прогноз при болезни Форестье благоприятный за исключением случаев вовлечения в процесс задней продольной связки позвоночника.
