Бессимптомная бактериурия. Лечить или не лечить?

Реброва О.А., к.м.н., доцент Ребров Б.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой семейной и внутренней медицины Луганский государственный медицинский университет Проблема бессимптомной бактериурии (ББ) давно беспокоит как узких специалистов – нефрологов, урологов, гинекологов, так и врачей общей практики. Имеющаяся сегодня в распоряжении практического врача литература не позволяет четко сориентироваться в тактике диагностики и лечения ББ.
В 2005 году вышли в свет Рекомендации по диагностике и лечению бессимптомной (асимптомной) бактериурии у взрослых Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults), согласованные с обществом нефрологов и геронтологов США. Однако, будучи практически исчерпывающими по диагностике ББ, они довольно скупо рассматривают вопросы лечения, ограничиваясь лишь общими рекомендациями. Указанный пробел восполняют опубликованные также в 2005 году "Рекомендации по диагностике и лечению неосложненной инфекции мочевыводящих путей" Американской ассоциации семейных врачей и рекомендации Американского колледжа терапевтов "Инфекции мочевыводящих путей".

Обобщение перечисленных документов, что мы и делаем в настоящей статье, позволяет с современных позиций проводить диагностику и лечение заболеваний мочевыводящих путей, включая ББ. Следует заметить, что в первых строках рекомендаций Американского общества инфекционных болезней подчеркивается, что они не подменяют клиническое решение врача.
В рекомендациях "бессимптомная бактериурия" или бессимптомная (асимптомная) инфекция мочевыводящих путей определяются как изолированное появление определенного количества бактерий в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, при отсутствии симптомов мочевой инфекции.

Распространенность ББ имеет половые особенности. У здоровых лиц женского пола она нарастает с возрастом: примерно от 1% у школьниц до 20% и более у женщин старше 80 лет. Беременные и небеременные имеют сходную распространенность ББ (2-7%). Распространенность ББ у мужчин возрастает существенно в возрасте старше 60 лет, когда возникает обструктивная уропатия. В этом возрасте она составляет 6-15%. Сахарный диабет сопровождается ББ у 8-14% женщин и не вызывает увеличения числа ББ у мужчин. Больные, имеющие нарушения функции мочевого пузыря или постоянные мочевые устройства, имеют высокую распространенность ББ вне зависимости от пола. У больных с кратковременными уретральными катетерами ББ отмечается в 2-7%, тогда как у больных с долговременными катетерами или уретральными стентами – в 100% случаев (табл. 1).
Диагностика ББ. Прежде всего, в рекомендациях подчеркивается, что ББ – микробиологический диагноз, который основывается на результатах культивирования образца мочи, собранной в условиях, минимизирующих загрязнение. При этом отмечается, что в настоящее время диагностика заболеваний мочевыводящих путей врачами общей практики (США, страны Европы) проводится при помощи экспресс-методов. В отношении бактериурии – это НИТРАТНЫЙ ТЕСТ. Данный тест может быть негативным, если микроорганизмы не восстанавливают нитраты. Это чаще Еnterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter и др. Поэтому чувствительность теста колеблется в пределах от 35 до 85%. Кроме того, тест может быть отрицательным при недостаточно концентрированной моче. Поэтому в настоящее время единственно достоверным методом выявления ББ является метод уринокультуры.

Диагноз ББ устанавливается:
у женщин при обнаружении одного и того же штамма бактерий в количестве I 105 (100 тыс.) КОЕ/мл (колониеобразующих единиц) в двух последовательных анализах мочи;
у мужчин при обнаружении одного штамма бактерий в количестве I 105 (100 тыс.) КОЕ/мл в одном анализе мочи;
у лиц обоего пола при получении образца мочи катетером и обнаруже-нии одной разновидности бактерий в количестве I 102 (100) КОЕ/мл.
Наиболее типичным микроорганизмом, выделяемым у женщин с ББ, является Escherichia coli, часто встречаемыми являются и другие энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Enterococcus), стрептококк группы В и Gardnerella vaginalis. Лица с долговременными мочевыми устройствами имеют полимикробную бактериурию, часто включающую Pseudomonas aeru-ginosa, P. mirabilis, Providencia stuartii и Morganella morganii.
Критерием избраны 100 тыс. КОЕ потому, что при взятии мочи катетером или даже путем надлобковой пункции (повторно с различными интервалами до 1 недели) именно это число достоверно (і95%) подтверждало бактериурию, определенную при свободном мочеиспускании.

Исследования последних лет показали, что если у женщин два анализа дали ББ, то и третий статистически достоверно (і95%) дает тот же самый результат, а у лиц мужского пола достаточно одного положительного анализа (98%). Важно отметить и то, что не обязательно второй анализ делать на следующий день, достаточно исследовать другое независимое мочеиспускание. ББ у мужчин с 103 КОЕ/мл также является достоверной (97%), но у них, как правило, отмечаются симптомы заболеваний мочеполового тракта, поэтому бессимптомной ее назвать нельзя.
Лица с хроническими заболеваниями почек, затрудненным мочеиспусканием, а также с некоторыми нетипичными микроорганизмами (например, протей) имеют другие (меньшие) количественные критерии, но пока Американское общество инфекционных болезней не может взять на себя смелость определенно высказаться по данному вопросу. Исследования по поводу отмеченных состояний продолжаются.

Ведение больных с ББ. Первым вопросом, на который отвечают рекомендации, является ведение (менеджмент) лиц, имеющих ББ и пиурию. При этом под пиурией понимается увеличение числа полиморфноядерных лейкоцитов в моче, свидетельст-вующее об иммуновоспалительном ответе мочеполового тракта. Сегодня любой (и в нашей стране, и за рубежом) врач, видя при ББ увеличение числа лейкоцитов в моче, сразу же назначает антибактериальную терапию. Обоснованная ли это тактика?
"Пиурия" свидетельствует о воспалении мочеполового тракта и обычно сопровождает ББ. Пиурия при ББ отмечается у 32% молодых женщин, 30-70% беременных, 70% женщин с сахарным диабетом, 90% пожилых, госпитализированных по различным причинам больных, 90% больных на гемодиализе, 30-75% больных с краткосрочными катетерами, 50-100% больных с долгосрочными катетерами. Однако пиурия также сопровождает и другие заболевания мочеполового тракта с отрицательными результатами бактериального исследования мочи: туберкулез почек, болезни, передающиеся половым путем, интерстициальные неинфекционные нефриты. Поэтому только пиурии без полной клинической картины заболевания недостаточно для установления полноценного диагноза и назначения лечения.

Пиурия, сопровождающая ББ, не является признаком, обязательно указывающим на необходимость проведения антибактериальной терапии.
Вторым важнейшим вопросом, стоящим перед врачом, является ведение здоровых женщин до наступления менопаузы (предменопаузальных) при наличии ББ.

Статистика показывает, что у этих женщин:

• заболевания мочевыводящих путей возникают в 8 раз чаще на фоне предшествующей ББ;
• в течение недели заболевания мочевыводящих путей возникают у 8% женщин с ББ;
• повышенный риск развития заболеваний мочевыводящих путей сохра-няется в течение месяца после впервые выявленной ББ;
• в течение 15 лет после впервые установленной ББ заболевания мочевы-водящих путей обнаруживается у 55%, а пиелонефрит у 7,5%, тогда как при отсутствии ББ эти показатели соответственно равны 10% и 0%.

В трех независимых исследованиях доказана более высокая смертность женщин с ББ.

В то же время:

• женщины с однажды установленной ББ имеют ее и в дальнейшем, независимо от того, получали они антибактериальную терапию или нет;
• не показано большей частоты гипертензии или развития хронической болезни почек при наблюдении в течение 15 – 24 лет;
• наблюдение в течение 5 лет не установило различий в скорости клубоч-ковой фильтрации и данных урографии у женщин с ББ и без нее;
• после эффективного лечения повторные эпизоды ББ отмечались реже в течение 6 месяцев, затем различия исчезали.

На основании этого рабочая группа пришла к заключению, что здоровые предменопаузальные женщины с ББ имеют повышенный риск развития заболеваний мочевыводящих путей. Однако на сегодняшний день отсутствуют убедительные данные о том, что ББ связана с долгосрочными неблагоприятными результатами. Следова-тельно, выявление и лечение ББ у предменопаузальных небеременных женщин нецелесообразно.

Серьезной задачей, стоящей перед врачом, является ведение женщин с ББ во время беременности. Анализ многочисленных независимых исследований показал, что у женщин, имеющих ББ в начале беременности, установлен:

• в 20-30 раз больший риск развития пиелонефрита во время беременности;
• склонность к преждевременным родам;
• рождение детей с низким весом.

Антибактериальная терапия ББ в течение беременности снижает риск развития пиелонефрита на 20-35%. Склонность к преждевременным родам и гипотрофии плода нивелируется.
На основании приведенных данных подтверждена практика, установившаяся в последние годы в развитых странах, направленная на жесткое ведение беременных с ББ и приносящая позитивные результаты.

Беременные женщины должны быть обследованы на ББ в ранние сроки на 12-16-й неделе беременности методом уринокультуры не менее одного раза и пролечены в случае положительного ответа:

• продолжительность антибактериальной терапии 3-7 дней;
• после лечения необходимо контрольное исследование;
• при повторном обнаружении ББ назначается повторное лечение.

Достаточно часто ББ выявляется у женщин, страдающих сахарным диабетом. Однако анализ большого числа исследований показал, что выявление ББ и проведение антибактериальной терапии не ведет к уменьшению частоты заболеваний мочевыводящих путей и осложнений диабета. У лиц данной группы наблюдается большее число осложнений антибактериальной терапии в виде дисбиоза кишечника, системного кандидоза, аллергических реакций и др. Таким образом, рабочая группа IDSA пришла к заключению, что целесообразность лечения ББ, а следовательно и диагностики, у женщин, страдающих сахарным диабетом, не доказана.

Изучение результатов проведения оперативных и инструментальных манипуляций в мочевыводящих путях показало, что предварительная антибактериальная терапия ББ значительно улучшает исход. Однако в послеоперационном периоде бактериурия, как правило, не является бессимптомной, редкие случаи ББ не влияют на дальнейшее послеоперационное течение. Так, обследование и лечение ББ перед трансплантацией почек дает достоверно положительные результаты, в то же время после операции лечение ББ не влияет ни на выживаемость трансплантата, ни на развитие криза отторжения.

В результате даются такие рекомендации:

• обследование на ББ и лечение должно проводиться перед проведением трансуретральной резекции предстательной железы и другими урологическими операциями и манипуляциями, при которых возможно кровотечение и повреждение слизистой;
• после операции антибактериальная терапия не проводится при отсутствии других показаний;
• лечение ББ показано больным после удаления катетера, если ББ сохраняется более 48 часов;
• исследование и лечение ББ после трансплантации органов, в том числе и почек, нецелесообразно.

Анализ ряда многоцентровых исследований, проведенных в последние годы на пожилом и старческом контингенте больных, показал, что у пожилых, не имеющих структурных и функциональных отклонений почек и мочевыводящих путей (в том числе и у госпитализированных по другим причинам), и у лиц с травмой спинного мозга выявление ББ и последующее лечение нецелесообразно. Оно только приводит к большому числу побочных явлений, не увеличивая выживаемости лиц данного контингента.
Лечение ББ следует проводить с учетом флоры и ее чувствительности к антибиотикам. При возможности выбора следует предпочесть предлагаемую стандартную терапию (табл. 2). Препараты широкого спектра действия следует использовать только при невозможности или неэффективности применения препаратов первой линии (стандартной терапии).

Непосредственно в рекомендациях анализируются результаты ряда исследований. Так, непосредственно после курса терапии ципрофлоксацин (100 мг ґ 2 р/сут), офлоксацин (200 мг ґ 2 р/сут), триметоприм-сульфометаксазол (800 мг ґ 2 р/сут) и нитрофурантоин (100 мг ґ 2 р/сут) дают сходный эффект эрадикации. Однако при наблюдении в течение 4-6 недель более эффективным оказывается ципрофлоксацин. Дозировки фторхинолонов можно считать низкодозовыми. При повторных курсах проводят полнодозовое лечение продолжительностью 7 дней.
В рекомендациях подчеркивается, что, в частности, в Восточной Европе резистентность флоры к триметоприм-сульфометаксазолу составляет от 30 до 50%, поэтому его применение здесь нецелесообразно.

Как препараты первой линии рекомендуются ФТОРХИНОЛОНЫ, в частности, ципрофлоксацин, флероксацин, oфлоксацин, гатифлоксацин. При этом однократный прием всей суточной дозы не отражается на эффективности эрадикации микроорга-низмов.
Как препарат второй линии рекомендуется ФОСФОМИЦИН. Однократный прием 3,0 г фосфомицина дает такой же эффект эрадикации возбудителя, как семидневный прием нитрофурантоина (100 ґ 2 р/сут). Увеличение продолжительности приема фосфомицина не дает существенного прироста эффективности, и 10-дневный курс приводит к эрадикации возбудителя в 63%, ципрофлоксацина в 89% и триметоприм -сульфометаксазола в 87% случаев.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, включая цефалексин, цефуроксим и цефиксим, также могут быть использованы как препараты второй линии. Однако следует отметить, что широкий спектр антибактериальной активности часто приводит к развитию кандидоза. Препараты широкого спектра действия следует использовать при невозможности или неэффективности применения препаратов первой линии.
Нефармакологическое лечение. Рекомендуется употребление большого количества клюквенного морса и воды. Большее внимание предлагается уделять вопросам гигиены, в том числе с обследованием и лечением (при необходимости) сексуального партнера.