Кожный зуд при холестазе

Практически все заболевания, связанные с нарушением экскреции желчи по желчевыводящим путям, провоцируют возникновения кожного зуда. Нередко он является одним из первых, а порой и ведущих симптомов холестаза, резко понижающих качество жизни пациента.

Считается, что в патогенезе развития кожного зуда может быть задействовано несколько компонентов:

• Повышение в крови (и соответственно в коже больных) концентрации желчных кислот. Установлено, что наибольшую роль здесь играет не раздражение нервных волокон, а общая гепатотоксичность желчных кислот из-за их повреждающего действия на клеточные оболочки гепатоцитов. Это в свою очередь ведет к попаданию содержимого разрушенных гепатоцитов в общий кровоток.
• Повышение уровня эндогенных опиоидов, и раздражение ими μ-рецепторов. Именно на этом основан терапевтический эффект использования антагонистов опиоидных рецепторов.
• Влияние аутотаксина и лизофосфатидной кислоты. Суть этого явления заключается в отсоединении холина от фосфолипидного соединения лизофосфатидилхолина с образованием лизофосфатидной кислоты, вызывающей зуд. Поэтому использование ее ингибиторов оказывает выраженный терапевтический эффект.

Как лечить пациентов с кожным зудом при холестазе?

Оптимальным вариантом терапии является устранение непосредственных причин холестаза (заболеваний печени и желчевыводящих путей), а также дополнительное (при необходимости) использование групп нижеперечисленных препаратов. В некоторых случаях бывает достаточно  организации хорошего билиарного дренажа, но при внутрипеченочном стазе приходится обращаться к медикаментозной терапии:

• Холестипол и холестирамин (производные желчных кислот) относятся к первой линии препаратов, назначаемых при умеренном и сильном кожном зуде. Они снижают концентрацию желчных кислот за счет понижения их реабсорбции в просвете кишечника (реакции ингибирования всасывания и связывание анионов). Но существуют и другие, еще до конца не изученные механизмы их действия (например, уменьшение зуда при уремических, полицитемических заболеваниях и т.д.). Оптимальная дозировка достаточна широка и составляет 4-16г в сутки. Но следует иметь в виду, что эти препараты могут вызывать запоры, повышать всасывание тиазидных диуретиков, пропаназола, варфарина, дигоксина.
• Урсодезоксихолевая кислота – желчная кислота природного происхождения. Механизм ее воздействия полностью не установлен, но считается, что она переводит часть желчных кислот в гидрофильные формы, что облегчает их дальнейшее выведение из организма. Чаще всего используется при первичном билиарном циррозе. Дозировка может варьировать индивидуально от 15 до 30мк/кг в сутки (в три приема).
• Рифампицин участвует в конкурентном захвате с желчными кислотами гепатоцитами, тем самым снижая их токсическое воздействие, а также вызывает глюкуронизацию и 6-альфа-гидроксиляцию соединений жирных кислот. Назначают его обычно в дозе 300-600 мг в сутки.
• Назначение антагонистов опиоидных рецепторов может быть в виде инъекций (налоксон), пероральных препаратов (налмефен 60-120 мг в сутки, налтрексон – 12,5-50мг в сутки). Препараты этой группы, как правило, переносятся хорошо, но прием их может растягиваться по времени до 2 месяцев до полного купирования симптомов. Также одним из негативных побочных эффектов этих препаратов может появление неконтролируемых болевых синдромов различного генеза (артритических, вертебральных, неврологических, герпетических и т.д.).
• Совместное применение метотрексата с колхицином значительно снижает интенсивность зуда при билиарном циррозе
• Неплохой эффект дает фенобарбитал (его также можно назначать пациентам на ночь в виде корвалола, валокордина и т.п.)
•  Назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – сертралина, флуоксетина, прозака, пароксетина – 75-100мг/сутки. Эти же препараты нередко бывают эффективны и при зуде иного генеза.

Другие методы лечения кожного зуда при холестазе могут включать:

• Фототерапию (облучение ультрафиолетовыми лучами - UV–B).
• Плазмаферез.
• Назначение пропофола – седативного анестека в субгипнотической дозе.
• Назначение андрогенов (станозолола, метилтестостерона, норетандролона и других).
• Использование дельта-9-тетрагидроканнабинола.
• Трансплантация печени при тяжелых формах поражения печени с выраженным холестазом

В каждом случае приходится индивидуально подбирать препарат, но все же существуют определенные критерии назначения лечения в зависимости от тяжести зуда (он не всегда бывает прямо пропорционален тяжести холестаза).

Зуд легкой степени обычно сначала пытаются уменьшить путем назначения антигистаминных препаратов, теплых фитованн.

При умеренном и выраженном кожном зуде назначают холестипол или холестирамин, при отсутствии эффекта – рифампицин, на ночь фенобарбитал (до 90мкг), также можно  дополнительно назначать урсодезоксихолевую кислоту. Если выше перечисленные средства неэффективны, добавляют колхицин с метотрексатом. При отсутствии эффекта назначают антагонисты опиоидов.