Восстановительная медицина научные основы и пути интеграции первичной и вторичной профилактики.

А.Н.Разумов, И.П.Бобровницкий
Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии , г.Москва

В соответствии с современной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, все большее развитие в России получает новое профилактическое направление в виде Восстановительной медицины. имеющей целью восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения, преимущественно, немедикаментозных методов.

Структурно ВМ как отрасль медицины объединяет 2 основных направления: Охрану здоровья здоровых и вторичную профилактику.
Сохранение и восстановление здоровья здоровых или практически здоровых людей, адресовано к лицам, имеющим функциональные нарушения или предболезненные расстройства, отличительной чертой которых является их обратимость. Объектом восстановительного воздействия в данном направлении являются пониженные резервные регуляторные возможности организма, целью - восстановление нарушенных функций и утраченнго здоровья.

В качестве самостоятельного раздела первого направления можно выделить формирование и восстановление формируемого здоровья у детей и подростков.

Направление представляет медицинская реабилитация больных людей и инвалидов. Отличительной чертой лиц данного контингента является наличие соматических заболеваний и необратимых морфологических изменений в органах и тканях.

Восстановительное лечение в данном случае направлено на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.

Как наука восстановительная медицина (ВМ) изучает закономерности, определяющие норму, мониторинг и способы коррекции адаптивных возможностей человека на всех этапах профилактики.
Сегодня, восстановительная медицина- это признанное и оформленное нормативно-правовыми актами новое профилактическое направление в медицинской науке и практическом здравоохранении, официальная специальность научных работников и врачей, но главное- это новая философия системы охраны и укрепления здоровья населения.

Медико-социальные аспекты этой новой философии представляется возможным сформулировать в следующем виде:

• В области политики. Всеми доступными информационными, административными, финансовыми, правовыми, религиозными средствами создается социально-нравственная доминанта в индивидуальном, коллективном сознании на ценность здоровья как национальную черту, как на личную ответственность перед собой, семьей и государством. Объектом воздействия является индивидуальное сознание, особенности ведущих черт личности, моральные ценности, групповые пристрастия, здоровые мотивы и потребности, родительская любовь, стремление к самодостаточности, здоровый эгоцентризм, традиции, обычаи, ритуалы, привычки, патриотический менталитет в образе жизни цивилизованной страны.
• В области экономики. Придание здоровью ценности человека в достижении экономических целей, поставленных работодателями. Здоровый человек как экономическая единица - это высокая работоспособность, психическая выносливость, социальная устремленность к исполнению профессиональных обязанностей. Здоровье - это природная база профессионального долголетия, которая напрямую зависит от соответствия культуры образа жизни требованиям профессии, от уровня научно-обоснованных норм труда, поддерживающих психофизиологический потенциал и способности к конкретному виду труда.
• Стволовое содержание экономической политики - работодатель и наемный рабочий в равной степени несут ответственность за здоровье, только работодатель больше за общественное здоровье, а наемный рабочий - за индивидуальное.
• В области профилактической медицины. Субъектом профилактической медицины становится не больной, а здоровый человек. С правовой точки зрения здоровье становится ключевым элементом производственной деятельности. В условиях рыночной экономики профилактическая медицина приобретает статус производственной отрасли, т.е. ее функция - воспроизводство трудового ресурса нации, развития здоровья, профессионального долголетия, безопасности труда, уменьшения потока больных.
•  

Отличительная содержательность нового направления в области профессиональной профилактической медицины состоит как в технологиях преморбидной диагностики, коррекция нарушенных функциональных состояниях, оценках уровней здоровья, туристических, спортивных, курортных видов оздоровлений, так и в методологии и мировоззрении на процесс охраны и наращивания здоровья.

Для выявления основных профилактических направлений развития восстановительной медицины представлялось важным определить какова же доля здоровых и практически здоровых лиц в нашем обществе, каковы у них реальные характеристики резервов здоровья. Задача существенно осложнялась отсутствием популяционных исследований в этой области.

Только в рамках недавно проведенной переписи населения были впервые запланированы выборочные исследования функциональных резервов у различных групп населения, но и они остаются пока нереализованными. Несколько большая определенность существует по отношению к детскому населению. По результатам проведенной в 2002 году диспансеризации детей не менее 33% из них были признаны здоровыми (не имели хронических заболеваний).

Однако, как показали выполненные с нашим участием выборочные исследования физического состояния у студентов и школьников (всего было выполнено более 80000 наблюдений) до 65 % из них характеризовались неудовлетворительным уровнем адаптационных возможностей и лишь 1-5% соответствовали уровню выше среднего. В данном случае, на наш взгляд, пониженные резервные возможности отражают риск развития заболеваний.

Новая философия охраны здоровья вызвана практикой жизни. Рост заболеваемости напрямую связан с экономическими упущенными возможностями, снижением профессионализма работников, хроническим истощением функциональных резервов организма, его адаптационно-защитных возможностей.

Приведенные данные являются основой для построения новой модели здравоохранения, которая обеспечит адекватное распределение усилий общества и государства, направленных на достижение генеральной цели – повышение уровня и качества здоровья населения.
Восстановительная медицина, при этом, призвана на практике объединить и реализовать все преимущества оптимального сочетания различных технологий повышения функциональных резервов организма в целях как первичной, так и вторичной профилактики, рассматривая два этих направления в единстве.

В методологическом плане можно выделить три основных типа технологий ВМ: диагностические, корригирующие и информационно - обучающие.

Диагностические технологии восстановительной медицины, включают следующие основные группы:

• Методы паспортизации здоровья, направленные на изучение индивидуальных особенностей, текущего функционального состояния человека и определение их соответствия популяционным стандартам и референтным величинам.
• Методы сертификации (экспертизы) здоровья, определяющие соответствие изучаемых показателей требованиям, предъявляемым особыми видами деятельности человека.
• Мониторинг и диспансерно-динамическое наблюдение за состоянием здоровья, продольные исследования по выявлению факторов риска и прогноз развития заболеваний.

Корригирующие технологии ВМ включают обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов, среди которых широкое применение находят использование природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительные рационы питания, пищефармацевтическая коррекция (БАД), фитотерапия, гомеопатические средства, аромотерапия, рефлексо психотерапевтические и биоэнергоинформационные и другие воздействия.

Информационно-обучающие технологии, направленные на привитие у населения навыков по самооценке и самокоррекции состояния здоровья, выявлению и устранению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений, т.е. на самооздоровление.

Данные технологии в ВМ могут предъявляется в различных формах (лекции, практические занятия, учебные пособия, компьютерные обучающие программы и тесты). Цель их привить у населения культуру здоровья.

Следует отметить, что корни ВМ уходят в богатые, проверенные временем, традиции профилактики и отечественного здравоохранения, (слайд 10) особенно в части курортологии, физиотерапии и системы восстановительного лечения (медицинской реабилитации) (И.М. Сеченов, Н.А.Семашко, В.А.Александров, Г.М.Данишевский, И.В.Давыдовский, И.А.Кассирский, Е.И.Чазов, Н.М.Амосов).

Несомненный вклад в становление и развитие ВМ внесли успехи физиологии, биохимии, иммунологии, других смежных и точных наук в исследовании закономерностей сохранения и восстановления здоровья, изучении процессов адаптации и естественного старения организма, в разработке совершенных способов преморбидной диагностики и коррекции функционального состояния человека Концепция ВМ плодотворно развивается благодаря разработкам различных медицинских школ, руководимых академиками В.П.Казначеевым, К.В.Судаковым, А.В.Покровским, Н.Ф.Измеровым, В.А.Пономаренко, В.И.Кулаковым, М.А.Пальцевым, Н.П.Бочковым, Ю.М.Лопухиным, В.Н.Ярыгиным, Ю.П.Лисициным, Н.А. Агаджаняном., В.А. Тутельяном., Т.Б. Дмитриевой и другими.

В аспекте организационно-методических работ, выполненных по формированию восстановительной медицины как самостоятельного направления медицинской науки и практики здравоохранения разрешите кратко остановиться на их хронологии.

Восстановительная медицина как самостоятельное научное направление сформировалось в России сравнительно недавно - в середине 90-х годов ушедшего столетия. Точкой отсчета в этом процессе может считаться 1993 год, когда на факультете последипломного образования врачей в ММА им. И.М.Сеченова была образована первая в России кафедра восстановительной медицины.

В дальнейшем:

• В 1997г в номенклатуру специальностей научных работников была введена специальность 14.00.51 "восстановительная медицина", которая в настоящее время трансформирована в объединенную специальность "восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия").
• в 1998 г был создан РНЦ восстановительной медицины и курортологии Минздрава России. Образованы соответствующие секции Ученого совета Минздрава, Научного Совета РАМН и Минздрава по комплексным проблемам медицины.
• 24 марта 2001г. на совместном заседании коллегии Миннауки России, Минздрава России и Президиума Российской академии медицинских наук в рамках научных основ Концепции государственной политики в области сохранения, укрепления здоровья и профилактики заболеваний населения Российской Федерации на 2001-2010 годы отдельным разделом вошло положение «Здоровье здорового человека», в основу которого заложен процесс сохранения и восстановления индивидуального и популяционного здоровья.
• В Решении Бюро Ученого Совета Минздрава РФ от 26.06.2000г было определено: "Минздрав России признает за восстановительной медициной одно из приоритетных направлений отечественного здравоохранения".
• В марте 2001г Итоговая коллегия Минздрава, рассмотревшая основные направления здравоохранения на период до 2010г, поставила задачу формирования службы восстановительной медицины.
• В 2000-2003гг открыто 15 кафедр восстановительной медицины в системе последипломного образования врачей, созданы Центры восстановительной медицины при МПС, МЧС, ФСБ и ряде других ведомств.
• Для реализации системного подхода к решению проблем охраны здоровья здорового человека в России, в 2001-2002гг разработаны и утверждены Министром здравоохранения соответствующие Концепция и Отраслевая программа на 2003-2010гг. ( Приказы № 113 и 114 от 21.03.2003г)
• Приказом № 241 от 09.06.2003г в номенклатуру специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации введена новая основная специальность "восстановительная медицина" –шифр 040132.
• Разработано "Положение об организации деятельности врача восстановительной медицины" (приказ Министра здравоохранения от 1.07.2003г №297).
• Приказом № 229 от 03.06.2003г в номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения включены Центры восстановительной медицины и реабилитации.
• Разработано и утверждено "Положение об организации деятельности Центров восстановительной медицины и реабилитации" (приказ Министра здравоохранения от 1.07.2003г №296).
• Концепция охраны здоровья здорового человека в Российской Федерации была доложена и получила поддержку на пленарном заседании комитета ВОЗ по вопросу Глобальной стратегии в области питания, физической активности и здоровья.
• Концепция и отраслевая программа охраны здоровья здорового человека были доложены и одобрены на бюро отделения профилактической медицины РАМН (19.11.2003 г.).
• Состояние проблемы и перспективы развития восстановительной медицины в Российской Федерации были доложены и одобрены на заседании Президиума РАМН (22.10.2003г.).

В соответствии с современной концепцией восстановительной медицины цель и задачи этого направления определены следующим образом.

Целью восстановительной медицины как нового профилактического направления в науке и практике здравоохранения является создание системы, обеспечивающей процессы формирования, активного сохранения, восстановления и укрепления здоровья людей, реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производственной, социальной и личной жизни, снижение темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, улучшение демографической ситуации в стране.
Основными задачами, решаемыми восстановительной медициной в достижении данной цели являются:

• разработка теории и организационно-методических принципов восстановительной медицины как нового направления в профилактической медицине, ориентированного на формирование системы охраны здоровья здорового человека, профилактику заболеваний и на медицинскую реабилитацию;
• разработка и внедрение в практику здравоохранения современных методов интегральной и по системной оценки функциональных резервов человека (включая экспресс методики) как основы разработки индивидуальных оздоровительно-реабилитационных программ и анализа их эффективности;
• анализ индивидуальных, внутригрупповых и популяционных показателей резервов здоровья у населения с целью формирования оптимальных форм и методов внедрения технологий восстановительной медицины в практику здравоохранения;
• изучение механизмов влияния и разработка способов восстанавливающего воздействия физических факторов и средств традиционной медицины на адаптивную саморегуляцию функций в целях создания новых системно-аналитических, информационных и корригирующих технологий оздоровительно-реабилитационной помощи;
• разработка перспективных и увеличение объема реализации существующих оздоровительно-реабилитационных мероприятий с использованием всего арсенала немедикаментозных средств;
• контроль и восстановление функциональных резервов человека в процессе деятельности, развитие и сохранение трудового потенциала страны, реализация человеком своих творческих способностей, формирование и сохранение профессионального здоровья, профессионального долголетия;
• привитие населению потребности и навыков поддержания необходимых резервов здоровья и применения здоровье сберегающих технологий в целях укрепления единства биологической и духовной составляющих здоровья, повышения уровня индивидуальной и общественной культуры здоровья;
• улучшение качества жизни хронически больных и инвалидов, путем предоставления им условий и применения реабилитационных технологий для реализации имеющегося (остаточного) потенциала здоровья;
• формирование и реализация государственной политики в сфере курортной медицины;
• разработка научно обоснованной инфраструктуры службы восстановительной медицины и реабилитации, включая вопросы управления, организационно-штатной структуры, оснащения, стандартизацию и сертификацию медицинских и сервисных услуг, требования к подготовке кадров;
• обеспечение преемственности с другими службами системы здравоохранения в целях повышения качества медицинской помощи населению;
• координация межведомственных усилий и обеспечение многоуровневого подхода в вопросах оценки и повышения резервов здоровья населения;
• международное сотрудничество, в том числе через сотрудничающий центр ВОЗ по проблемам Глобальной стратегии укрепления здоровья человека.
• Разработка научных проблем ВМ в ближайшие годы планируется осуществлять в рамках отраслевой научной программы Минздрава России и плана работы научного совета РАМН и Минздрава по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.

Среди запланированных исследований:

• Анализ медико-биологических и эколого-социальных проблем формирования системы активного сохранения и восстановления функциональных резервов человека во всем диапазоне условий среды обитания и деятельности.
• Разработка новых технологий ВМ с учетом достижений фундаментальной науки на базе комплексных и автоматизированных методов оценки и коррекции резервов здоровья. Формирование реестра технологий ВМ.
• Создание системы мониторинга функциональных резервов у населения.
• Разработка программных средств формирования индивидуальных программ оздоровительных мероприятий, медицинской реабилитации и санаторно-курортной помощи, в том числе самоконтроля и самокоррекции состояния здоровья.
• Разработка укороченных курсов санаторно-курортного оздоровления и реабилитации, показаний и организационных форм их применения в практике санаторно-курортных учреждений.
• Создание ресурсосберегающих и высокотехнологичных корригирующих технологий восстановительной медицины.
• Разработка научно обоснованных критериев эффективности лечебно-профилактических восстановительных мероприятий.

С учетом выделенных задач, полученных результатов и намеченных перспектив развития ВМ в качестве стратегически важных направлений науки и технологий по проблемам восстановительной медицины решением Президиума РАМН от 22 октября 2003г определены следующие:

• В области создания индивидуального паспорта резервов здоровья человека – разработку подходов с использованием современных технологий оценки стресс чувствительности организма, включая методы биоинформатики, геномики, протеомики, метаболомики и других новых направлений науки.
• В области разработки корригирующих технологий восстановительной медицины – обоснование и разработку комплексных индивидуальных профилактических программ адаптогенного действия, построенных на принципах взаимодополняемости, потенцирования эффектов их составляющих.
• В области организации мониторинга за состоянием резервов здоровья у населения и контроля эффективности профилактических программ – включение в систему социально-гигиенического мониторинга раздела «Оценка функциональных резервов» с созданием необходимых методик, программных модулей и баз данных.

Реализация на практике всех проектов развития восстановительной медицины, подкрепленная системой социальных, правовых, экономических, морально-этических, культурных акцентов, утверждающих приоритеты профилактической медицины, позволит, на наш взгляд, сделать важный шаг к созданию в России принципиально новой эффективной системы управления динамикой здоровья населения.