Остеопороз - это народное заболевание?

Раньше остеопороз рассматривался как естественная неизбежность процесса старения женщины, сегодня он считается более ни обусловленным возрастом и не зависимым от пола. Как следствие замечательных научных и клинического прогресса в области распознавания причины, диагностики и лечения это заболевание становится все более предотвратимым. Оптимальный уход за здоровьем кости остается пожизненной задачей женщины и мужчины. Вскрытие факторов, оказывающих влияние во всех возрастных этапах жизни, является необходимой предпосылкой предупреждения остеопороза и его последствий.

Переломы бедра и позвоночника представляют проблемы для женщин в возрасте старше 70 и 80 лет, переломы рук выступают на передний план в возрасте старше 50 до начала 70 лет жизни. Все другие переломы (например, таза и ребер) преследуют женщин на протяжении всей менопаузы.

Перелом бедра оказывает особое влияние на качество жизни. Почти 4 из каждых 5 женщин начиная с возраста 75 лет умирают от осложнений перелома бедра.

Остеопоротические переломы, особенно переломы позвоночника, могут ассоциировать с хронической болью, что приводит к значительным ограничениям.

Психологические и социальные последствия остеопоротического перелома нельзя недооценивать.

Часто возникают значительные ограничения в повседневной жизни; только 1/3 пациенток может возвратиться к прежнему уровню функциоанльности.

Влияние остеопороза на другие органные системы, такие желудочно-кишечный тракт, органы дыхания выводящие мочевые пути или череп и лицо клинически очевидны, частота однако изучена меньше.

В США общие затраты на лечение остеопоротических переломов сегодня оцениваются в сумму 10-15 мдрд. долларов, в Германии мы можем исходить из 1/3 этой суммы. При этом существенная часть возвращается обратно на стационарное лечение и включает затраты на таковых больных без предистории перелома. При такой оценке непрямые затраты при снижении заработной платы и утрата производительности не учитываются. И как следствие, эти цифры ни в коей мере не отражают истинной стоимости остеопороза.

Факторы риска
По определению ВОЗ, остеопороз - это плотность костей соответствующая 2,5 стандартным отклонениям вниз от таковой средней молодой белой, взрослой женщины. Неясно насколько этот диагностический критерий может быть применим для мужчин, детей и для других этнических групп.

Кроме того, не существуют никаких надежных методом измерения, ни стандартизации инструментов, ни точек измерения на скелете.

Различают первичный и вторичный остеопороз. Первичный остеопороз может встречаться среди обеих полов в любом возрасте; он часто развивается после менопаузы и у мужчин в более высоком возрасте.

Вторичный остеопороз нередко оказывается результатом медикаментозных воздействий или проявлением основного заболевания. Особыми примерами являются глюкокортикоид-индуцированной остеопороз, таковой при гипогонадизме и заболеваниях кишечника.

Отождествляемые с низкой плотностью костей риски хорошо подтверждаются большими про-спективными исследованиями (таб.1,2)

Таблица 1
Неустраняемые факторы риска развития остеопороза

• Преистория перелома во взрослом возрасте
• Предистория перелома у родственников 1 степени родства
• Кавказчкая раса (азиаты)
• Пожилой возраст
• Женский пол
• Деменция
• Сниженной состояние хдоровья/дряхлость
• Ранняя менопауза (<45 лет)
• Билатеральная оварэкстомия

Таблица 2
Потенциально устранимые факторы риска возникновения остеопороза

• Курение
• Малый вес тела
• Недостаток эстрогена
• Продленные эпизоды пременопаузальной аменореи (>1года)
• Низкое поступление кальция (<400 mg/в день пожизненно)
• Алкоголизм
• Ограниченная острота зрения несмотря на адекватную коррекцию
• Падения
• Неадекватная физическая активность
• Плохое состояние здоровья/дряхлость

Следующие факторы кроме того связаны в общем с повышенным риском остеопороза у взрослых.
Прием или применение :

• Алюмосиликатов
• Антиконвульсивных препаратов
• Цитотоксических медикаментов
• Гепарина
• Лития
• Агонстов гонадотропин-релизинг- гормона и
• Тамофиксена (пременапуазальное применение)

Кроме того повышенные уровни:

• Т4
• Глюкокортикоидов, а также
• Адренокортикотропина
• Оценка риска переломов

Оценка риска переломов
Почти каждая пятая климактерическая женщина начиная с 5 менопаузального года переносит в течение оставшейся жизни остеопоротический перелом. На передний план выходят переломы позвоночника, из которых только каждая 3 имеет клинические симптомы. Еще меньшая часть этих женщин получает адекватное лечение. Квантификация (количественное определение) индивидуального остеопротического риска перелома приобретает поэтому наивысшее медицинское и фармако-экономическое значение.

К особенностям пожилого возраста относится то, что склонность к падению, поведение падения и следствия падения в основном определяются мобильностью и недостаточностью координации.

Поэтому внимание должно быть обращено на следующие обстоятельства:

• Пониженная мышечная и жировая масса
• Сниженная настороженность
• Сниженная моторная компетенция
• Сниженная нейрологическая координация
• Ограничения зрения
• Падение при спотыкании в домашней среде

Величина перестройки кости может быть приблизительно оценена при наличии биохимического маркера (например Cross-links в моче). Замедленный костный обмен довольно част в течение первых постменапаузальных лет, но выявляется у многих пожилых и пациенток преклонного возраста.

Соотношения однако на практике оказываются довольно комплексными; обмен костной ткани и, в качестве маркера применяемый, лабораторный параметр подвержены значительным интра- и интериндивидуальным колебаниям. Поэтому из однократного определения маркера как правило неьзя сделать никаких диагностических или терапевтических заключений. Как определение плотности костной ткани, так и маркера костной перестройки должны применяться только в совокупности с клинической картиной и только при достаточном знании фона, в основном в виде текущего наблюдения.

Клиническое вмешательство по снижению риска остеопоротических переломов
Некоторые вмешательства сохраняют и максимизируют костную массу, получая при этом разнообразные преимущества для здоровья и достаточно эффективны по затратам; поэтому они могут повсеместно рекомендоваться. Правила NOF предусматривают следующие основные положения по профилактике и лечению остеопороза:

• Все женщины с риском остеопорозных переломов консультируются
• Определение плотности кости должно производиться у всех постменопаузальных женщин с переломами
• Кроме того определение плотности костной ткани проводится у постменапаузальных женщин <65 лет с одним или несколькими факторами риска и у всех женщин <65 лет

Обзор общих принципов лечения представлен в табл. 3.

Таблица 3
Общие принципы лечения при остеопорозе

• Ежедневный прием кальциая 1200 mg
• Витамин D 400-800 IU/в день
• Регулярные нагрузки весом, мышечноукрепляющие упражнения
• Избегать курения; умеренное потребление алкоголя
• Лечение всех вертебарльных и всех переломов бедра
• Физикальное лечение когда :
• T-score^a <2,0 SD
• T-score^a <1,5 при наличии факторов риска

^aT-score -соотношение пациентов BMD к ожидаемому BMD (BMD-body mass density), для молодого здорового взрослогой того же пола. Обычно соответствует 1SD (стандартное отклонение) 10 до 12% разницы плотности костной ткани

В качестве терапии выбора рассматривается гормонзамещение (HRT). Оно обладает наивысшим эффектом стоимость/польза. Все постменопаузальные женщины должны поэтому быть проконсультированы в отношении HRT или чистого замещения эстрогенов (ERT) с оценкой рисков и преимуществ. Женщинам получающим продолжительную HRT не требуется определения плотности костной ткани до 65 лет. При возникновении каких-либо сомнений в связи с неопределенностями в отношении HRT, проведение определения плотности костей облегчает принятие решения о лечении.

Шведское обсервационное исследование по переломам бедра сравнивало постменапаузальных женщин без гормонзамещения с получающим в настоящее время гормонзамещение и установило при этом снижение риска на 0,35 (0,24-),53). При раннем гормонозамещении, достигается снижение риска на 0,76 (0,57-1,01). Отсроченное замещение гормонами, начинающееся через 9 лет после начала менопаузы, снижает преимущество риска на 0,62 (0,33-1,18).

Women's_Health-Initiative (WHI) - это мультицентрическое исследование предпринятое в 1993году. Это рандомизированное, слепое, плацебоконтролируемое исследование постменопаузальных женщин в возрасте 50-79 лет (средний возраст 63,2) получающих только один эстроген (Presomen 0,625 mg), а также комбинацию этой дозы эстрогена с гестагеном (MPA 2,5 mg).

После 5-летнего лечения риск остеопоротических переломов бедра значительно снизился (RR=0>66, CI=0,45-0,98); это соответствует снижению распространенности переломов бедра на 34% . В дальнейшем снижение риска переломов позвоночника оказался 0,66 (CI=0,44-0,98), что соответствовало снижению на 34% .

Рекомендации для клинической практике, которые были сделаны на основании исследования WHI в отношении FDA рекомендованного продукта являются позитивными в отношении профилактики остеопороза гормонзамещением; связанные с гормонзамещением риски, прежде всего кардиально-васкулярные, должны быть установлены. Иногда бывает необходимо рассмотреть и альтернативные формы лечения.

Другие формы терапии без или с добавлением эстрогена
Рандомизированные плацебоконтролированные исследования циклических применений этид-роната, алендроната и ризендроната, проведенные после системной проверки и метананализа показали, что все бифосфонаты повышали плотность губчатых костей позвоночника и трубчатых костей бедра в зависимости от дозы. Они существенно снижали риск переломов позвоночника на 30-50% .

Алендронат и ризендронат снижали риск непозвоночниковых переломов у женщин с остеопорозами, у взрослых с глюкокортикоидо-индуцированным остеопорозом. Имеется неопределенность в отношении антирезорптивного лечения для снижению непозвоночниковых переломов у женщин без установленного остеопороза. Риск перелома при лечении бисфосфонатами был у всех трех названных в отношении контрольной группы не существенно повышен.

Разработка селективных модуляторов рецепторов эстрогена (SERM) дало новый толчок к изучению остеопороза. Цель состояла в максимизации благоприятного эффекта эстрогена оказываемого на кость, и антагонизации неблагоприятного действия эстрогена на эндометрий и ткань грудной железы. Ралоксифен был зарегистрирован, как SERM, FDA США для лечения и профилактики остеопороза.

Кальций и утрата костной ткани
Интервенционное когортное исследование женщин в раннего менопаузального периода (возраст 45-60 лет) как реанализ 394 женщин из группы плацебо "Early Postmenopausal Intervention Cohort-(EPIC)Studie" показало, что кальций не подходит для того, чтобы противостоять утрате костной массы вертебральных, бедренных и костей предплечья. Указывается на то, что все новые исследования по предотвращению и лечению остеопроза используют замещение кальцием в качестве плацебо.

Особый эффект эстрогена на здоровье костей
Что касается реакции (ответа) на гормонозамещение, то недавно привлек внимание остеоартрит. В исследовании Nevitt et al. было проведно рентгенологическое исследование 4366 женщин в возрасте >65 лет. Если брать в качестве критерия остеофитарные отложения и ширину суставной щели, то прием эстрогена ассоциирует со снижением риска остеоартрита. Наиболее четкий эффект был выявлен у женщин, которые уже >10 лет получали замещение.

Недостаток эстрогена в постменопаузе также связан с повышенным риском парадонтальной потери зубов. Парадонтоз - это наиболее широко распространенное заболевание в пожилом возрасте. Как инфекция разрушающая удерживающие структуры зубного ложа, он начинается на Gingiva и распространяется через удерживающий аппарат, приводит к резорбции альвеолярных отростков и, наконец, к потере зуба.

Наряду с ранними исследованиями в больших домах престарелых в США von Wowern было проведено отслеживаие 12 женщин с остеопоротическими переломами и 14 женщин без остеопоротических переломов в отношении отложений на зубах (Plaques), гингивальных кровотечений и расшатывания зубов. Учитывались возраст, продолжительность менопаузы и привычки курения. Хотя в обеих группах отмечалась утрата костной ткани, тем не менее, у остеопоротических женщин имелись меньшие BMD-значения и также сущесвенно повышеннй риск расшатывания зубов у зубном ложе. Американское исследование Nurses' Health Study выявило у более 14 000 медсестер принимавщих эстроген снижение утраты зубов на 24%. Этот эффект сохранялся на время гормонзамещения, однако утрачивался после отмены HRT.

Достаточно ли эстрогенов при опасности остеопороза?
За прошедшие 30 лет были предприняты значительные усилия в лечение остеопороза. Адекватная продолжительная кальциевая диета увеличивала спинальную плотность костей и снижала величину вертебральных и других переломов. Недостаток активного витамина D3 типично в пожилом возрасте; поступление витамина D3 в комбинации с кальцием снижает в пожилом возрасте, согласно проспективным исследованиям, риск переломов бедра и невертальных переломов. Максимально эффективная доза витамина D не известна, но оценивается где-то в пределах 400-1000 IE/ в день.

Существует общее согласие что адекватный прием витамина D и кальция незаменимы для здоровья костей.

Физическая активность является предпосылкой создания оптимальной плотности костей и сохранение ее во взрослом возрасте. Нахождение в постели и Mikrogravitat оказывают разрушительное влияние на кости. Физическая активность должна осуществляться во время роста скелета и, у в прочем физически не активных взрослых. Кроме того, увеличение мышечной силы и координации оказывают благоприятное влияние на опасность перелома костей. Физические упражнения с небольшими нагрузками, также как прогулки, способствуют общим функциям организма, но как оказалось, недостаточны для создания плотности костей.

В отношении однозначно снижающего величину переломов действия циклические этидронат, алендронат и ризедронат оказываются первенствующими во вмешательстве у пожилых пациентов.

Если из определения величны костнйо плотности выявляется высокий риск угрожающего перелома или имеется высокий риск случайных переломов, то необходимо предпринимать безотлагательное вмешателсьтво. Доказана успешность применения бифосфонатов. Облегченное применение нового поколения, например, 5 mg ризедроната /в день за 30 минут до еды, предлагается не оостеологами.

Среди SERM Raloxifen показал себя как эффективный препарата в снижении риска переломов, в отношении тамоксифена соответствующие данные отсутствуют.

Большой общественный интерес естественными эстрогенами, особенно растительными фитоэстрогенами с их слабовыраженным эстрогеноподобным действием, нельзя игнорировать по той причине, что его, снижающее переломы, действие у человека не доказано. Кальцитонин с его положительными воздействиями на люмбальную BMD до сих недостаточно проверен в отношении трубчатых костей бедра. Снижение вертебральных переломов отмечается при 200 IE кальцитонина, но не в отношении половинной или двойной доз.

С помощью интермиттирующего применения паратгормона можно добиться восстановления костно-балочных структур. Комбинация с продолжительной терапией (гормоны или бифософнат) показало себя оптимальным в отношении восстановления структуры и прочности на давление.

Резюме для практики
Применение эстрогенов в рамках индивидуализированного гормонозамещения является терапией выбора остеопороза. Гормоназмещение в низких дозах показало себя у пожилых людей особенно эффективным. Лечение должно начинаться как можно раньше после менопаузы и продолжаться, так как после прекращения лечения утрата кости начинается снова. Никогда не поздно начать гормонозамещение.

Комбинационное лечение гормонами и бифосфонатами обладает дополнительными влияниями на плотность костей. Интермиттирующее применение паратгормона восстанавливает структуру и прочность на сдавление костей в отпимальном режиме.