Одышка

Дыхание — неосознанное действие, которое здоровые люди замечают только при значительных физических усилиях.

Одышкой (затрудненным дыханием) называют необычное ощущение дыхания или потребность в более интенсивном дыхании. Одышка как признак дыхательной недостаточности появляется в случае неспособности дыхательной системы обеспечить потребности организма в газообмене — поступлении кислорода, необходимого для насыщения гемоглобина, и выведении углекислого газа для поддержания нормального значения рН артериальной крови.

Такая ситуация возникает при

• усилении потребности организма в кислороде (при увеличении активности метаболических процессов)
• или нарушении доставки кислорода к тканям (при ряде сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний).

Резко выраженные ощущения нехватки воздуха, сопровождающиеся чувством страха, беспокойства, психомоторным возбуждением, принято называть удушьем. Поскольку любая форма одышки может причинять пациенту страдания, важно определить механизмы ее возникновения.

У больных с бронхолегочной патологией одышка при физической нагрузке усиливается вследствие либо значительного увеличения вентиляции, либо небольшого увеличения вентиляции на фоне ограничения максимальной вентиляции (при ограниченной подвижности грудной стенки). Одышку может вызвать или усилить гиперкапния при физической нагрузке даже на фоне адекватной вентиляции.

Основные типы одышки при нарушении легочной вентиляции

Принято выделять 2 основных типа одышки у пациентов с бронхолегочными заболеваниями:

• уменьшение податливости легких или грудной стенки (при уменьшении легочной поверхности или наличии препятствий для дыхательных движений) — рестриктивные нарушения; одышка рестриктивного типа проявляется обычно при физической нагрузке, когда повышенный уровень вентиляции легких приближается к резко ограниченной максимальной вентиляции; причинами рестриктивной одышки могут быть острые и хронические паренхиматозное процессы, захватывающие значительную часть легких, массивные паражения плевры (выпот, пневмоторакс), слабость дыхательной мускулатуры, деформация грудной клетки и др.;
• повышение сопротивления воздушному потоку (вследствие повышенного сопротивления на уровне бронхов и/или легочной ткани, снижения силы выдоха из-за уменьшения эластичности легких или ослабления экспираторной мускулатуры) — обструктивные нарушения; одышка обструктивного типа возможна и в покое из-за повышения усилий, затрачиваемых на вентиляцию; при этом главным образом затруднен выдох; основными причинами обструктивной одышки являются бронхиальная астма (БА), обструктивная эмфизема легких, бронхит, ограниченный стеноз бронха, застой в малом круге кровообращения, реже — полиомиелит, myasthenia gravis.

Другими патогенетическими механизмами, вызывающими одышку и удушье, могут быть:

• нарушения альвеолярно-капиллярной проницаемости; подобный патогенетический вариант одышки характерен для интерстициальных болезней легких (идиопатический легочный фиброз, саркоидоз и др.), токсического отека легких (острый респираторный дистресс-синдром), интерстициальной стадии гемодинамического отека легких;
• редукция легочного кровотока (тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА, первичная легочная гипертензия);
• нарушения связывающей способности гемоглобина и различные виды анемий;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения (ишемическая болезнь сердца, пороки, перикардиты и др.)

Кроме типа одышки, следует оценить:

• характер начала затруднения дыхания (острое или постепенное с переходом в хроническую одышку);
• момент возникновения одышки (ее экспираторный или инспираторный характер);
• наличие дополнительных симптомов, сопровождающих одышку и удушье, — кашель, боли в грудной клетке, лихорадка;
• изменение цвета кожных покровов, рентгенографические изменения органов грудной клетки (инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот, пневмоторакс).

Внезапно появившаяся одышка свидетельствует об остром процессе (пневмоторакс, массивная легочная эмболия, острая левожелудочковая недостаточность) и требует немедленного вмешательства.

Хроническая одышка развивается постепенно вследствие хронических бронхолегочных заболеваний (БА, хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, идиопатический легочный фиброз), сердечно-сосудистых заболеваний (левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия) или функциональных причин (гипервентиляционный синдром). Наличие других симптомов помогает в диагностике основного заболевания.

Так, внезапная одышка, сопровождающаяся болями плеврального характера, скорее всего, свидетельствует в пользу инфаркта легкого или пневмоторакса, а присоединение лихорадки и продуктивного кашля повышает вероятность развития пневмонии.

Дифференциальная диагностика одышки

Внезапная одышка — серьезный симптом, требующий повышенного врачебного внимания. Иногда причина ее очевидна (например, аспирация инородного тела), но чаще приходится оценивать дополнительные симптомы, прежде всего боль в грудной клетке.

Например, наличие выраженной односторонней боли в грудной клетке может указывать на пневмоторакс; отсутствие проведения дыхательных шумов и отклонение трахеи в интактную сторону свидетельствуют о плевральном выпоте, а внезапная боль в предсердечной области и гипотензия — о массивной тромбоэмболии.

Внезапная одышка, длящаяся более 1—2 ч с преимущественным затруднением выдоха и свистящим дыханием, чаще означает развитие острого приступа БА, но может быть признаком острой левожелудочковой недостаточности (особенно если это инспираторная одышка) — рис. 1.

У пожилых людей бывает трудно дифференцировать эти два состояния; необходимо оценить анамнез заболевания: сходные эпизоды в прошлом свидетельствуют об астме, а наличие признаков сердечного заболевания (инфаркта миокарда — ИМ, поражения клапанного аппарата) — о кардиогенном происхождении одышки.

Одышка, развивающаяся в течение нескольких часов или дней, подчас указывает на острое бронхолегочное заболевание. Так, сопутствующие лихорадка, плеврит, отделение мокроты свидетельствуют о пневмонии, а появление или усиление свистящего дыхания у пациента-курильщика — об обострении хронического бронхита (ХОБЛ).

При некоторых видах отравлений (салицилаты, метиловый спирт, этиленгликоль) или состояниях, сопровождающихся метаболическим ацидозом (почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз), гипервентиляция может развиваться вторично для достижения компенсаторного респираторного алкалоза.

Постоянная неизменяющаяся или медленно прогрессирующая одышка бывает признаком целого ряда хронических бронхолегочных заболеваний. Для установления возможной причины одышки необходимо оценить дополнительные симптомы (рис. 2).

Так, наличие свистящего дыхания указывает на поражение дыхательных путей, а не на изменения паренхимы или сосудов легких. Плевральная боль свидетельствует о возможности плеврального выпота, коллапса доли легкого, пневмоторакса, пневмонии или ТЭЛА. Обильная гнойная мокрота привычно ассоциируется с бронхоэктазами, а отделяемая в небольших количествах — с хроническим бронхитом, БА и пневмонией. Большое количество розовой пенистой мокроты может свидетельствовать о левожелудочковой недостаточности, а иногда является признаком бронхиолоальвеолярного рака.

У пациентов с одышкой и кровохарканьем при рентгенографии легких в ряде случаев определяется центральный рак легкого. Нормальная рентгенограмма в подобной ситуации может свидетельствовать о ТЭЛА, а в редких наблюдениях — о легочном васкулите (синдром Гудпасчера, полиартериит). Одышка в сочетании с общей слабостью встречается при нейромышечных заболеваниях (миастения беременных, заболевание двигательных нейронов).

Дифференциальная диагностика одышки при разных нозологических формах БА

Наиболее ярким клиническим проявлением БА является приступ экспираторной одышки (удушья), возникающий при воздействии аллергенов или раздражении ирритантных рецепторов проксимальных бронхов различными факторами (холодный воздух, табачный дым и др.).

Приступ удушья возникает, как правило, внезапно. В части случаев астматическому приступу предшествуют заложенность в груди, першение по ходу трахеи, сухой кашель. Приступ характеризуется быстрым прерывистым вдохом, за которым следует затрудненный выдох. В этот период в легких выслушиваются разнотембровые сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного дыхания. После купирования приступа начинает отходить вязкая скудная мокрота.

Тяжелым проявлением БА является астматическое состояние, характеризующееся длительным (> 12 ч) сохранением выраженной бронхиальной обструкции, нарастающей тяжелой дыхательной недостаточностью, неэффективностью повторно применяемых ингаляционных β2-агонистов, нарушением дренажной функции бронхов.

У ряда больных (особенно у детей и пожилых) четко очерченные приступы удушья могут отсутствовать, и тогда диапазон клинических проявлений широк — от кратковременного респираторного дискомфорта до многодневного затрудненного дыхания.

БА диагностируют, исходя из наличия приступообразных обструктивных нарушений дыхания, проходящих спонтанно или под влиянием бронхолитиков. Обструктивный характер вентиляционных нарушений и их обратимость при использовании ингаляционных β2-агонистов должны подтверждаться результатами исследования функции внешнего дыхания. Характерное для БА эозинофильно-клеточное воспаление слизистой трахеобронхиального дерева определяется при исследовании окрашенного по Романовскому—Гимзе мазка мокроты или, в отсутствие продуктивного кашля, — смывов из бронхиального дерева.

Важное значение для диагностики заболевания имеет изучение аллергологического анамнеза (выявление отягощенной аллергологической наследственности, указаний на перенесенные аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты).

ХОБЛ

Клинически ХОБЛ проявляется кашлем с экспекторацией мокроты, одышкой, которую значительно усиливает (вплоть до удушья) физическая нагрузка или присоединение интеркуррентной респираторной инфекции.

При обследовании наряду с явлениями дыхательной недостаточности на первый план выступают физикальные признаки эмфиземы легких (бочкообразное расширение грудной клетки, коробочный звук над легочными полями, уменьшение подвижности нижнего края легких, ослабленное дыхание).

Дыхание в отличие от такового при БА нешумное; больной с выраженной эмфиземой нередко даже не может задуть свечу. Выраженные обструктивные изменения, выявляемые при исследовании функции внешнего дыхания, при проведении пробы с бронхолитиками (β2-агонисты, холиноблокаторы) необратимы или обратимы лишь частично.

Бронхообструктивный синдром при ХОБЛ в отличие от такового при БА не является обратимым даже при применении глюкокортикостероидов, а в мокроте и смывах из бронхиального дерева отсутствуют эозинофилы.

Локальная обструкция дыхательных путей

Одной из редких причин одышки и удушья является так называемая обтурационная астма — симптомокомплекс удушья, в основе которого лежит механическое нарушение проходимости верхних дыхательных путей вследствие развития опухоли (цилиндрома, папиллома, карциноид, рак бронха и др.), аспирации инородного тела, формирования рубцового стеноза или сдавления извне (загрудинный зоб, аневризма аорты, опухолевое поражение внутригрудных лимфатических узлов и др.).

К обструкции верхних дыхательных путей могут приводить и некоторые системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рецидивирующий полихондрит, гранулематоз Вегенера, ангионевротический отек) вследствие развития воспаления, деструкции и фиброза хрящей трахеи, а также отека слизистой гортани.

Одышка в этом случае имеет инспираторный характер, вдох совершается с участием вспомогательных мышц, дыхание может быть шумным, стридорозным и слышаться даже на расстоянии.

Возможен мучительный кашель, усиливающийся при перемене положения тела. Бронхолитическая терапия оказывается неэффективной. Диагноз основного заболевания ставят в ходе рентгенологического и/или томографического исследования, спирометрии (обструкция на уровне бронхов крупного калибра), бронхоскопии.

ТЭЛА

Может проявляться одышкой и удушьем еще до появления кровохарканья и физикальных признаков инфаркта легкого. Приступы внезапной одышки с одновременным чувством стеснения в груди бывают сходными с приступами сердечной астмы.

Диагноз ТЭЛА ставят:

• когда внезапный приступ одышки (удушья) наступает без продромальной симптоматики;
• при наличии электрокардиографических признаков острой гемодинамической перегрузки правых отделов сердца (P-рulmonale, инверсия зубца Т и/или элевация сегмента ST в правых грудных отведениях);
• в случае обнаружения во время рентгенографии участков повышенной прозрачности легочных полей (признак Вестермарка), высокого стояния купола диафрагмы и дисковидных (субсегментарных) ателектазов;
• при выявлении во время перфузионной сцинтиграфии легких характерных треугольных аваскулярных дефектов перфузии, а во время ангиопульмонографии — зон редуцированного кровотока.

Токсический отек легких (острый респираторный дистресс-синдром)

Это нередкая причина острой дыхательной недостаточности, проявляющейся удушьем. Выделяют следующие патогенетические механизмы развития отека легких:

• значительное повышение гемодинамического давления в легочных капиллярах вследствие левожелудочковой недостаточности или значительного увеличения объема циркулирующей крови (при гломерулонефрите, парентеральном введении большого количества жидкости);
• повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие ее повреждения;подобный отек легких называют токсическим отеком или острым респираторным дистресс-синдромом; повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны может быть вызвано вдыханием ядовитых газов (окись азота, азон, фосген, окись кадмия) или непосредственным воздействием на альвеолярную мембрану токсичных и биологически активных веществ, образующихся при эндотоксикозах (перитонит, сепсис, лептоспироз, менингококковая инфекция и др.).

Токсический отек легких на первом этапе проявляется главным образом одышкой, обусловленной гипоксемией из-за выхода плазмы и форменных элементов крови в интерстиций, что сопровождается значительным утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны и вследствие этого — ухудшением диффузии через нее кислорода.

В этот период (интерстициальная стадия отека) наблюдается лишь одышка с учащением дыхательных движений при отсутствии очевидной физикальной симптоматики со стороны легких.

Рентгенологически определяется диффузное усиление легочного рисунка. Следующая стадия отека (внутриальвеолярная) проявляется мучительным удушьем, клокочущим дыханием; над легкими начинают выслушиваться влажные хрипы, а рентгенологически определяется снижение пневматизации над всеми участками легких (картина снежной бури).

В связи с разными механизмами развития и подходами к лечению важно разграничить гемодинамический и токсический отек легких. Для последнего характерны:

• острая дыхательная недостаточность на фоне заболевания или патологического состояния, сопровождающихся явлениями эндотоксикоза или возникших вследствие ингаляционного воздействия токсичных веществ;
• клинические и рентгенологические признаки отека легких;
• нормальные цифры центрального венозного давления и/или давление заклинивания в легочной артерии.

Плевральный выпот

Как правило, выявить плевральный выпот не особенно трудно.

Кроме субъективных симптомов:

• одышка,
• боль и чувство тяжести в грудной клетке на стороне поражения,
• сухой кашель

его характерными физическими признаками являются

• отставание нижней половины грудной клетки при дыхании на пораженной стороне,
• увеличение объема больной половины грудной клетки со сглаживанием межреберных промежутков,
• притупление перкуторного тона,
• ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания,
• отсутствие бронхофонии.

Диагноз рентгенологически подтверждается обнаружением интенсивного затемнения, верхняя граница которого латерально приподнята; при значительном выпоте характерно также смещение средостения в здоровую сторону.

Пневмоторакс

Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается появлением одышки.

Диагноз основывается на данных объективного обследования (отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки, сглаженность межреберных промежутков, тимпанический перкуторный звук при открытом пневмотораксе, ясный легочный звук при напряженном пневмотораксе, ослабление голосового дрожания, в большинстве случаев — ослабление дыхательных шумов).

Рентгенологическое исследование выявляет пограничную линию между частично или полностью спавшимся легким и воздухом (при небольшом пневмотораксе эту линию проследить сложно, поэтому исследование проводится на высоте выдоха).

При одновременном наличии в плевральной полости газа и даже небольшого количества жидкости можно видеть горизонтальный уровень жидкости.

Пневмония

При развитии пневмонии с распространенной инфильтрацией легочной ткани также возможна одышка.

Однако, как правило, на первый план в картине заболевания выступают такие проявления инфекции нижних дыхательных путей, как

• лихорадка,
• интоксикация,
• кашель с отделением мокроты,
• боли при дыхании в грудной клетке.

При объективном исследовании выявляются признаки инфильтрации легочной ткани (локальное укорочение перкуторного тона, усиление дыхания вплоть до бронхиального, звучные влажные хрипы, крепитация).

Диагноз подтверждается результатами рентгенологического исследования.

Обследование пациента с одышкой

Диагностический подход зависит от конкретной клинической ситуации. Пациент с внезапной одышкой нуждается в немедленном установлении диагноза и лечении.

Специфическое лечение по возможности должно быть начато еще до завершения обследования (например, плевральная аспирация при подозрении на напряженный пневмоторакс, введение бронхолитиков с помощью небулайзера при тяжелом астматическом приступе).

При хронической одышке необходимы детальный сбор анамнеза и оценка характера одышки (затруднение вдоха или выдоха, чувство удушья, потребность дышать чаще или глубже и т. д.).

Свистящее дыхание указывает на поражение воздухоносных путей. Еще один важный момент — появление одышки при различной степени физической нагрузки или в покое. Следует также оценить позу, в которой появляется одышка (возникает в горизонтальном положении и облегчается в положении сидя или беспокоит ночью во время сна и заставляет проснуться — пароксизмальная ночная одышка, характерная для левожелудочковой недостаточности или БА).

При синдроме апноэ во время сна больные также просыпаются от ощущения удушья, однако оно проходит в первые же секунды. Диагностике может помочь оценка утреннего состояния пациента: при БА и ХОБЛ самочувствие по утрам бывает плохим, одышка выражена вследствие сочетания бронхоспазма и бронхиальной гиперсекреции.

Помимо одышки следует оценить характер и выраженность таких дополнительных симптомов, как боль в грудной клетке, экспекторация мокроты, кровохарканье, удушье, общая слабость.

Физическое обследование

Прежде всего следует определить частоту и глубину дыхания. Поверхностное дыхание может быть связано с болевым синдромом в грудной клетке при пневмонии, плеврите, пневмотораксе или инфаркте легкого.

Глубокое, со вздохами, через сжатые зубы дыхание Куссмауля встречается, например, при гипервентиляции у пациентов с почечной недостаточностью.

У каждого пациента с одышкой необходимо оценить характер дыхания через открытый рот для исключения стридорозного дыхания. При хронической обструкции дыхательных путей может иметь место глубокое дыхание с резко удлиненным выдохом, а также характерная поза: больные упираются руками в колени или передний край кровати для облегчения участия вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

При выраженной одышке и признаках шока (бледность и влажность кожных покровов, гипотензия и др.) возможна массивная ТЭЛА. Одышка может сочетаться с цианозом, хлопающим тремором (признак гиперкапнии), карпопедальным спазмом (признак острой гипервентиляции). Центральный цианоз указывает на артериальную гипоксемию; изолированный периферический цианоз может свидетельствовать об уменьшении сердечного выброса при ТЭЛА или сердечной недостаточности.

Булавовидные утолщения концевых фаланг пальцев (синдром барабанных палочек), как правило, являются признаком хронического легочного заболевания (рак легкого, бронхоэктазы, идиопатический легочный фиброз).

При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживаются признаки застойной сердечной недостаточности (повышенное центральное венозное давление, периферические отеки, патологический III тон), митрального стеноза (характерные клапанные шумы), глубокого венозного тромбоза (односторонний отек конечности).

Обследование состояния дыхательной системы у пациента с одышкой может выявить смещение трахеи (указание на пневмоторакс или плевральный выпот, ателектаз доли или целого легкого), асимметричные движения грудной клетки при дыхании, различную степень укорочения перкуторного тона соответствующей локализации, аускультативные изменения (отсутствие дыхательных шумов при плевральном выпоте или пневмотораксе, двустороннюю инспираторную крепитацию при идиопатическом легочном фиброзе, полифонические свистящие хрипы при БА или ХОБЛ).

Локализованные монофонические свистящие хрипы расценивают как признак локальной обструкции (например, при центральном раке легкого, когда еще отсутствуют соответствующие рентгенологические изменения). У пациента с ортопноэ необходимо оценить участие в дыхании верхних отделов живота в лежачем положении: в норме во время вдоха диафрагма смещается вниз, и передняя брюшная стенка выпячивается, а у пациентов с двусторонним параличом диафрагмы на вдохе диафрагма смещается вверх и живот втягивается.

Рентгенография органов грудной клетки

У больных с внезапным началом одышки рентгенография органов грудной клетки бывает весьма информативной (признаки пневмоторакса, пневмонии, отека легких), что позволяет немедленно начать специфическую терапию.

При медленно прогрессирующей одышке рентгенографическое исследование помогает определить дальнейшую тактику диагностического поиска (рис. 3).

Так, интактная рентгенограмма при одышке может указывать на заболевание воздухоносных путей, нейромышечную патологию, анемию, рецидивирующую ТЭЛА; при кардиомегалии требуется провести ЭхоКГ и т.д.

Исследование функции внешнего дыхания

Результаты функциональных тестов особенно важны у пациентов с медленно прогрессирующей и хронической одышкой.

При спирометрии могут быть выявлены рестриктивные или обструктивные вентиляционные изменения — обратимые при БА и необратимые при ХОБЛ.

Более детальное исследование (петля поток — объем, диффузионная способность легких, бодиплетизмография) помогают дифференцировать различные хронические бронхолегочные заболевания или патологические состояния, их тяжесть и степень. По уровню газов артериальной крови судят о нормокапнической или гиперкапнической дыхательной недостаточности.

Снижение сатурации крови кислородом на фоне физической нагрузки у пациентов с интактной рентгенограммой органов грудной клетки указывает на интерстициальное поражение легких (например, пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированного пациента).

Тест с 6-минутной ходьбой может выявить недостаточную эффективность терапии или прогрессирование хронического бронхолегочного заболевания. Более сложные кардиореспираторные нагрузочные тесты позволяют оценить степень тяжести сердечно-сосудистого или бронхолегочного заболеваний при их сочетании, а также выявить скрытую патологию при нормальных функциональных показателях в состоянии покоя.

Лечение одышки

Лечение должно быть направлено на коррекцию состояния, вызвавшего одышку (например, диуретики и ингибиторы АПФ назначают при хронической сердечной недостаточности, β2-агонисты — при БА и т.д.). В ряде случаев, несмотря на адекватную терапию основного заболевания, одышка сохраняется (например, при тяжелом течении ХОБЛ).

Непосредственную связь между степенью улучшения параметров легочной вентиляции и уменьшением одышки сложно определить. В целом бронхолитики назначают эмпирически, но снижение степени выраженности одышки малопредсказуемо и не зависит от конкретных показателей дыхательной функции.

При одышке, сохраняющейся несмотря на применение всего арсенала современной бронхолитической терапии, следует предпринять дополнительные усилия. Например, прекращение курения может уменьшить выраженность одышки благодаря снижению уровня карбоксигемоглобина. Физическая реабилитация повышает переносимость физических нагрузок и тоже способствует снижению выраженности одышки. Сходный эффект дает и физическая тренировка дыхательной мускулатуры.

Длительная домашняя кислородотерапия является единственным эффективным методом лечения ХОБЛ, сопровождающейся тяжелой ночной гипоксемией. В ходе многочисленных исследований установлено, что длительная кисолородотерапия способствует увеличению продолжительности жизни таких больных.

Определенные перспективы при тяжелой ХОБЛ имеет хирургическое уменьшение объема эмфизематозно-измененной легочной ткани. Операция приводит к улучшению вентиляционной функции легких и показателей нагрузочных тестов.

Имеются определенные данные о влиянии на одышку отдельных групп препаратов. Например, опиаты (дигидрокодеин, морфин) у части пациентов уменьшают одышку в покое и при физической нагрузке вследствие снижения потребности в кислороде, а также благодаря воздействию на центральные механизмы управления дыханием. Учитывая побочные эффекты опиатов, их можно назначать при терминальной одышке как симптоматическое средство в виде низкодозовых ингаляций для ослабления нежелательных системных проявлений терапии.