О реставрации зубов и красоте улыбки

Сегодня ровные белые зубы - неотъемлемая часть имиджа благополучного человека. По мнению создателя Ассоциации Эстетической стоматологии США доктора Г.Эванса (1992), совершенная улыбка складывается из трех компонентов :

1. Ровные красивые зубы.
2. Здоровая десна.
3. Неповрежденная красная кайма губ, подчеркивающая белизну зубов.

Однако понятие «ровные красивые зубы» дает лишь самое общее представление о деталях эстетики зуба. Конкретизировать эти детали можно с помощью таких критериев, как форма, цвет и прозрачность зуба.

Цвет является очень важным фактором при проведении реставрации зуба. Имитировать цвет естественных зубов иногда бывает весьма сложно, так как естественный зуб состоит всего из двух цветов - цвета дентина и цвета эмали. Кажущееся изменение цвета эмали связано с ее различной толщиной и с близостью к более темному дентину. Таким образом, оттенок любого участка естественного зуба является комбинацией двух цветов, тогда как при реставрации врач должен воспроизвести этот оттенок одним цветом.

Важную роль цвет играет для пациентов различного возраста. Известно, что с возрастом зубы становятся темнее. Врачу - стоматологу это важно помнить, так как иногда даже осветление зубов придает пациенту более молодой вид и наоборот - подобрав слишком темный оттенок можно искусственно «состарить» пациента.

Р. Ломбарди считает, что пол человека влияет не только на цвет его зубов, но и на их форму. Стоит ли пытаться опровергать эту концепцию, если нередко, глядя только на фотографию улыбки, можно точно сказать, кому она принадлежит, мужчине или женщине.

Еще одним критерием эстетики зуба является его форма. Идеальной считается форма зуба, не подверженного процессам естественной и патологической стираемости, с выраженным текстурным режущим краем, правильно расположенными зенитом шейки и «талией». Режущий край центральных резцов всегда опускается ниже режущего края боковых. В эстетике режущего края очень важно количество фестонов внутри прозрачного режущего края.

Доктор Г. Дикерсон из Лас-Вегаса считает, что различные по форме фронтальные зубы образуют различние типы улыбок: он выделил 12 видов улыбок на основе формы зубов его пациентов . Каждая улыбка получила название : «голливудская », «Естественная», «Агрессивная », «Улыбка мачо» и др.

Помимо формы зубов необходимо рассматривать и форму их поверхностей . Форма поверхности чрезвычайно важна, особенно когда речь идет о вестибулярной или жевательной поверхности . Неправильное моделирование вестибулярной поверхности и экватора зуба нарушают отражение лучей от поверхности, что может привести к визуальному расширению или сужению зуба.

Нельзя забывать о блеске, присущем здоровой эмали. Поверхность зуба обязательно должна блестеть: А.И. Куприн, описывая мертвую, но прекрасную и в смерти Суламифь, написал «… зубы ее чуть-чуть поблескивали из под полуоткрытых губ».

Для «омоложения» улыбки необходимо учитывать форму углов. Для женщин предпочтительна моделирование скругленных углов, что придает улыбке «юношески - сексуальный» тип ( рис.1. и рис.2. Форма режущих краев до и после контурирования ), тогда как мужчинам «идут» углы зубов, близкие к прямым.

Если форма режущего края резцов важна в основном с эстетической точки зрения, то форма жевательной поверхности моляров и премоляров играет важную роль в функциональном плане. Выраженность бугров, глубина фиссур, угол наклона скатов влияют не только на способность зуба полноценно участвовать в акте жевания, но и на прочность конструкции, созданной при реставрации.

Не все награждены голливудской улыбкой от природы, поэтому многие обращаются к стоматологу с просьбой восстановить или скорректировать цвет и форму зубов. В практике зарубежных стоматологов композитными материалами светового отверждения непосредственно в полости рта восстанавливаются отдельные дефекты небольшой протяженности . Это связано с доступностью по цене протезирования керамикой и металлокерамикой, а так же с тем, что врачи - стоматологи владеют и техникой работы с композитами, и методами изготовления керамических конструкций на живые зубы. Более того, на лечение каждого вида патологии существуют определенные стандарты, отступление от которых влечет за собой ответственность .

Наиболее распространенным и популярным методом коррекции и восстановления эстетики зубов долгие годы являлось протезирование, а именно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых коронок.

Основной и наиболее серьезной проблемой при изготовлении металлокерамики в России является практически 100 % необходимость депульпировать зубы (по нашим наблюдениям из 10 пациентов с металлокерамикой живые зубы под коронками имеет лишь 1). Отсюда вытекает еще одна проблема - вероятность развития периодонтита после пломбирования каналов ( рис.3), так как пломбирование каналов гуттаперчей и термафилами, гарантирующее отличные отдаленные результаты ( рис.4), пока не получила должного распространения в России.

У пациентов молодого возраста, имеющих много металлокерамических коронок, нередко развивается рецессия десны в сочетании с кариесом цемента вестибулярной поверхности корня. Часто десна приобретает цианотичный цвет, что особенно бросается в глаза, если коронки без уступов изготовлены на фронтальные зубы ( рис.5).

Проблемы, возникающие после протезирования, заставляют относится к выбору метода восстановления и коррекции зубов с известной осторожностью, проанализировав все как возможные варианты лечения, так и материальные возможности пациента: после изготовления металлокерамических конструкций альтернативного метода не существует .

Мы попытались дать определение реставрации применительно к стоматологии и композитным материалам, рассматривая реставрацию как процесс восстановления разрушенных зубов композитным материалом непосредственно в полости рта в одно посещение .

Реставрация - это восстановление и коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами непосредственно в полости рта.

Наше определение показывает, что под этим термином МЫ понимаем. Нам больше нравится русское слово «восстановление », но «реставрация » так прочно вошла в наш повседневный терминологический словарь, что вряд ли стоит этим пренебрегать .

В самом определении заложено отличие реставрации от пломбирования зубов: если при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, то при реставрации утраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму.

Пломбирование - чисто лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы.

Результатом реставрации является искусственный зуб или часть зуба, не отличающееся от естественных зубов по таким показателям, как форма, цветовая гамма, прозрачность, блеск поверхности . Разумеется, что искусственный зуб может полноценно участвовать в акте жевания.

Основным показанием к проведению восстановления зубов светоотверждаемыми композитными материалами является необходимость коррекции эстетических параметров зуба, наличие кариеса и некариозных поражений или, проще говоря, желание
пациента красиво вылечить зуб или улучшить его внешний вид композитом в одно посещение .

Встречаясь каждый день с необходимостью коррекции того или иного дефекта зубов, врач неизбежно должен выбирать: провести реставрацию композитом или выбрать доступный вариант протезирования . Сегодня дискуссия «Что лучше - композит или металлокерамика?» не имеет смысла. Совершенно очевидно, что речь идет о двух взаимодополняющих методах. К сожалению, керамика или металлокерамика, как бы хороша она не была, многим пациентам недоступна по финансовым причинам. Принятие решения в каждом конкретном случае нередко бывает затруднительно и во многим зависит не только от чисто медицинских показаний .

На основании нашего опыта по восстановлению зубов светоотверждаемыми композитными материалами нами была сделана попытка разработать показания и противопоказания к проведению реставрации .

Основным показанием к проведению реставрации зубов светоотверждаемыми композитными материалами является необходимость коррекции эстетических параметров зуба или наличие дефекта твердых тканей зуба.

Рассмотрим конкретные случаи, когда можно выбрать композит в качестве материала для исправления того или иного дефекта.

Показаниями к проведению реставрации являются:

I. Коррекция эстетических параметров зуба.

Коррекция эстетических параметров - это улучшение внешнего вида зубов, как правило не связанное с наличием кариеса или иного дефекта твердых тканей зуба.

а) Коррекция цвета зуба (зубов). Проблему изменения цвета зуба следует рассматривать в зависимости от того, о живом или мертвом зубе идет речь:

• коррекция цвета живых зубов;
• коррекция цвета мертвых зубов.

На вестибулярную поверхность живого зуба можно изготавливать композитный прямой венир, корректирующий цвет (рис.6 и 7).

Альтернативный метод коррекции цвета зубов в данном случае - изготовление керамических или композитных вениров непрямым способом, изготовление коронок или отбеливание (рис. 8 и 9).

б)Коррекция размеров и формы зуба.Идея коррекции размеров и формы привлекательна тем, что она проводится в одно посещение и пациент сразу получает желанную красивую улыбку. Правда, нам кажется, что иногда маленькая диастема придает улыбке определенную пикантность (рис.10).

Альтернативные методы коррекции - изготовление керамической или композитной вкладки непрямым способом, изготовление коронки.

в)Коррекция положения зуба в зубном ряду. Несмотря на немедленный результат, мы глубоко уверены в том, что «перемещать» с помощью композита можно только отдельные зубы (рис. 11 и 12).

Заниматься переустройством зубных рядов с помощью композита, по нашему мнению, не следует: композит далеко не так безобиден из-за наличия остаточного мономера. Мы считаем, что корректировать положение зубов в ряду можно только в том случае, когда ортодонтическое лечение невозможно по каким-либо соображениям .

Альтернативные методы коррекции - ортодонтическое лечение, изготовление коронок, реставрация непрямыми композитными вкладками .

II. Лечение кариеса, его осложнений, некариозных поражений и последствий травм с восстановлением эстетических и функциональных параметров зуба.

а) восстановление зубов при частичных отколах коронки вследствие травмы.

Эта методика особенно актуальна, так как нередко при травме происходит откол одного зуба (рис. 13 и 14; 15 и 16), а изготовление одиночной коронки почти всегда делает ее заметной.

Альтернативные методы восстановления - непрямые композитные вкладки, керамические вкладки, коронки.

б) пломбирование полостей I _ V1 классов по классификации Блека с восстановлением цветовой гаммы, присущей естественному зубу, природной прозрачности и формы (рис. 17 и 18).

Альтернативные методы - пломбирование полостей I, II классов амальгамой, постериоритами и вкладками ; III и V классов стеклоиономерными цементами и компомерами, изготовление металлических и керамических вкладок; изготовление коронок при обширных разрушениях .

в) изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба. Рис. 19 и 20.

Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций .

д)изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах малой протяженности. Рис. 21 и 22.

Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций ( как правило, с депульпированием опорных зубов).

Противопоказания к проведению реставрации .

Наш опыт показал, что абсолютных противопоказаний для проведения реставрации светоотверждаемыми композитами практически только три:

1. Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого «Pass-Maker», когда включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и возможна остановка сердца.
2. Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита, что встречается крайне редко ( за 5 лет мы наблюдали один такой случай ).
3. Невозможность изолировать полость или зуб от влаги.

К относительным противопоказаниям к проведению реставрации мы относим:

1. Сочетание патологической стираемости зубов и прямого прикуса. В таких случаях реставрацию следует проводить после коррекции прикуса врачом - ортопедом .
2. Глубокое резцового перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними зубами. В такой ситуации следует осторожно отнестись к работам по увеличению длины зубов, восстановлению режущего края, восстановлению зуба на основе корня.
3. Бруксизм. При бруксизме пациенты, особенно мужчины, сильно скрипят зубами по ночам. В нашей практике был случай, когда нагрузка на зуб при бруксизме была так велика, что произошла продольная фрактура моляра.
4. Заведомое несоблюдение пациентом гигиены полости рта. Если пациент упорно не соблюдает правил гигиены полости рта - не тратьте на него время: ему показаны металл и керамика.

Важную роль в нашей работе занимает так называемое условное лечение. Под условным лечением мы понимаем случаи, когда нет возможности дать гарантию на выполненную работу по ряду причин, однако технически выполнение реставрации возможно. Как правило, речь идет о следующих случаях:

1. Отсутствует круговая связка зуба.
2. Линия скола коронки частично локализуется ниже уровня десны.
3. После удаления некротического дентина из корневых каналов стенки крайне истончены, что делает невозможным использование штифтов или фиксацию литой вкладки.

Технически восстановление таких зубов возможно, однако срок их службы зависит не от врача - стоматолога, а от состояния тканей зуба и пародонта . Мы проводим условное восстановление зубов в том случае, если пациент хорошо понимает, что лишь на какое-то время
будет избавлен от необходимости удаления и последующего протезирования или имплантации . Однако для проведения условного лечения должны соблюдаться следующие требования :

• нет патологических изменений в периапикальных тканях,
• нет активного воспаления в тканях пародонта,
• восстанавливаемый зуб не является единственным антагонистом т.к. желательно распределение нагрузки при жевании не только на «условный» зуб, к тому же композит истирается быстрее эмали и возможно формирование зубоальвеолярного удлинения (т.н. феномен Попова - Годона). Мы убеждены, что условное лечение все еще является необходимым, так как качественное протезирование и имплантация пока не стали общедоступными методами в России (рис. 23 и 24).