Тромбоэмболия легочной артерии. Зарубежный опыт.

Уровни достоверности после каждой рекомендации (A, B, C или D) отражают силу доказательств. Например для терапевтических вмешательств:
A - рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) или обзор;
B - когортное исследование, исследование типа случай-контроль, РКИ низкого качества, систематический обзор когортных исследований или исследований типа случай-контроль;
C - серия случаев, контрольная группа отсутствует;
D - мнение экспертов,физиологические соображения, логические заключения.

Клиническая картина
Для оценки вероятности наличия у пациента ТЭЛА используют следующий клинический прогностический алгоритм.
   Этап 1
Выясняют наличие факторов риска венозной тромбоэмболии.

- Иммобилизация в последнее время:
- паралич ноги;
-оперативное вмешательство или перелом ноги, сопровождающийся иммобилизацией, в течение последних 12 недель;
-вынужденное пребывание в постели продолжительностью более 3 дней в течение последних 4 недель.
-Предшествующая венозная тромбоэмболия (объективный диагноз).
 -Явно положительный семейный aнамнез по развитию тромбоза глубоких вен или ТЭЛА: 
-объективно доказанные случаи заболевания как минимум 2 членов семьи больного
-наличие родственника первой степени родства с наследственной тромбофилией.
-Активное онкологическое заболевание(больной проходит лечение, заболевание диагностировано в течение последних 6 мес.,  больной находится на паллиативном лечении)
-Послеродовой период.
  
Этап 2
Определяют количество следующих патологических признаков со стороны дыхательной системы у пациента:
    -появление одышки или усиление хронической одышки;
    -плевритическая боль в грудной клетке; 
    -боль в грудной клетке (не загрудинная и не плевритическая);
    -сатурация кислорода менее 92% при дыхании комнатным воздухом,нормализация при дыхании 40% кислородом
    - кровохарканье;
 - шум трения плевры.

Этап 3
Оценивают вероятность альтернативного диагноза.
 Другие причины одышки (B):
 -бронхиальная астма;
 -сердечная недостаточность;
-ХОБЛ;
- аритмия;
- инфекция;
- интерстициальные заболевания легких;
- анемия
 Другие причины плевритической боли в грудной клетке (A):
-вирусные инфекции;
-пневмония;
-травмы грудной клетки;
- рак

Этап 4
Определяют, как следует оценивать имеющуюся у пациента симпмптоматику ТЭЛА - как атипичную, типичную или выраженную.
Тип симптоматики:
 Классификация симптоматики ТЭЛА:
Атипичная -  признаки патологии дыхательной или ССС, не соответствующие критериям типичных
Типичная -  2 признака патологии дыхательной системы и более в сочетании с любыми следующими признаками
- ЧСС более 90 в минуту
- симптомы поражения нижней конечности
- умеренная лихорадка
- результаты рентгенографии органов грудной клетки, возможные при ТЭЛА
Выраженная -  типичные симптомы в сочетании со всем нижеперечисленным:
-обморок
- АД менее 90 мм рт.ст. и ЧСС более 100 в минуту
- пациенту проводят ИВЛ или назначают дыхание смесью с более чем 40% кислорода. Типичные симптомы в сочетании:
-с впервые возникшей правожелудочковой недостаточностью (повышенное давление в яремной вене, впервые появившиеся S1, Qз и Тз или блокада правой ножки пучка Гиса)
Наличие всех нижеприведенных признаков:
-обморока _ '
-АД менее 90 мм рт.ст. и  ЧСС более 100 в минуту
-пациенту проводят ИВЛ или назначают дыхание смесью с более чем 40% кислорода
-впервые возникшей правожелудочковой недостаточности (повышенное давление в яремной вене, впервые появившиеся S1, Qз и Тз или блокада правой ножки пучка Гиса)

Этап 5
У пациента определяют степень риска ТЭЛА
  
Определение степени риска ТЭЛА

Дополнительно выявляют факторы, повышающие риск развития ТЭЛА:
- прием пероральных контрацептивных препаратов (B);
- курение (A);
- АГ (A).

Обращают внимание на наличие:
-ожирения (индекс массы тела более 29) (A);
Индекс массы тела=Масса тела,кг/ (рост,м)2

Исследования
1. Подсчет форменных элементов крови (A).

Определение:
- времени свертывания крови (D);
-фактора V Лейден   и другие исследования по выявлению тромбофилии (по показаниям);
-уровня кардиоспецифических ферментов (D);
-газового состава артериальной крови(A).

Запомните. Определение газового состава артериальной крови неинформативно для подтверждения или опровержения диагноза ТЭЛА, но помогает исключить другие заболевания (A).

2. ЭКГ

ЭКГ Обращают внимание на наличие:

- впервые появившихся S1,Q3 и   T3 ( зубец S  в  I  отведении, зубец Q  в III отведении, инверсия зубца Т в III отведении);

-впервые появившиеся блокады правой ножки пучка Гисса.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

Патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки
Обращают внимание на любые патологические изменения, в особенности на (A):
-ателектаз или изменение легочной паренхимы;
-плевральный выпот;
-затемнение, обращенное  основанием к плевре;
-ослабление сосудистого рисунка легких;
-отек легких

Рассматривают необходимость проведения:

- определения D-димера у пациентов из группы низкого риска (A).

Запомните. Отрицательные результаты исследования на D-димер помогают исключить ТЭЛА у пациентов из группы низкого риска
вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких.
 Если при вентиляционно - перфузионной сцинтиграфии легких получены результаты с низкой или средней вероятностью наличие ТЭЛА, проводят дальнейшее исследование, которое основывается на схеме, представленной в таблице.

Таблица. Результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и план дальнейшего обследования

Запомните.
-В 2/3 случаев при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких получают результаты с низкой или средней вероятностью наличия ТЭЛА (A).

-Сопутствующие заболевания сердца или легких не изменяют точность исследования,но у большинства количества пациентов получают сомнительные результаты (A)

- Двустороннее УЗИ вен нижних конечностей с компрессией (A).

УЗИ
-Проводят УЗИ с компрессией общей бедренной, подколенной и дистальных подколенных вен.Тест считается положительным, если одна из вен не подвергается полной компрессией.

+ венография (A);

- + ангиография легочной артерии (ангиопульмонография) (A).

Ангиография легочной артерии. У 1% пациентов развиваются тяжелые осложнения:
-летальный исход;

-гематома, при которой требуется проведение гемотрансфузии;

-почечная недостаточность, при которой требуется проведение гемодиализа.

Другие информативные исследования:
+ капнография (A);

+ импедансная плетизмография (B);

+ спиралевидная КТ грудной клетки (B);

 + МРТ грудной клетки (B).

Лечение
-При гипоксии назначают кислород (A).

-При плевритических болях назначают анальгетики, например НПВС - ибупрофен по 400 мг 3 раза в день.
-При подозрении на ТЭЛА во всех случаях D)  начинают антикоагулянтную терапию  с использованием низкомолекулярного гепарина .
-Как только подтверждают диагноз ТЭЛА , начинают лечение варфарином (A) .
-Прекращают прием пероральных контрацептивных препаратов или заместительную гормональную терапию (D).

Низкомолекулярный гепарин

-далтепарин 200 ЕД/кг ежедневно

-эноксипарин 1 мг/кг 2 раза в день

-тинзапарин 175 ЕД/кг один раз в день

Низкомолекулярный гепарин вводят в течение не менее 5 дней и продолжают введение в течение 2 дней после того, как МНО достигнет терапевтических значений.

В случаях, угрожающих жизни пациента, рассматривают необходимость проведения :
-тромболитической терапии (D);

-эмболэктомии (D); 

-механолизиса (D).

Тромболитическая терапия:
-альтеплаза (тканевый активатор плазминогена):10 мг в/в в течение 1-2 мин.,после чего вводят 90 мг в/в в течение 2 ч (у пациентов с массой тела менее 65 кг максимальная доза 1,5 мг/кг)

-Стрептокиназа: 250000 ЕД в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят в течение 30 минут, затем 100000 ЕД каждый час в течение 12-72 ч.

Примечания
-Ежедневно наблюдают за значениями МНО, пока пациент принимает стабильную дозу варфарина (D);

-Через 5 дней определяют содержание тромбоцитов. Если оно составляет менее 150 * 109 /л, исследование повторяют. Если _результат подтверждается, проводят лечение гепарининдуцированной  тромбоцитопении (A).

-Продолжительность лечения варфарином:

 -6 недель  при наличии транзиторных факторов риска, например оперативного вмешательства, травмы (D);

-6 месяцев  при наличии постоянных факторов риска (A), напpимep:  рака, паралича ноги;

-постоянно:

-в идиопатических случаях (A);

-при рецидивирующей венозной тромбоэмболии (A).

Исходы
-Менее чем у 10% пациентов возникает повторная ТЭЛА в течение следующего года;

-У 1/4 пациентов наступает летальный исход в течение следующего года, часто внезапно, особенно при наличие онкологического заболевания, сердечной недостаточности и хронического легочного заболевания.