Сравнительная оценка эффекта метопролола и эсмолола в отношении уровня прессорного ответа и изменений ЭКГ при проведении ларингоскопии и эндотрахеальной интубации у пациентов с контролируемой гипертензией

Проведено рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование с целью сравнить эффекты болюсных доз метопролола и эсмолола на сердечно-сосудистые реакции (ССР) и ЭКГ изменения у пациентов с контролируемой гипертензией в процессе ларингоскопии (ЛС) и эндотрахеальной интубации (ЭТИ). 60 пациентов класса ASA II (ASA class II) рандомизированно получали плацебо или исследуемый препарат (25 мг эсмолола или 4 мг метопролола в 20 мл физиологического раствора) за 3 минуты перед индукцией в анестезию. Частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД) и ЭКГ изменения регистрировались периодически перед индукцией, в ходе эндотрахеальной интубации, а также через 1, 3 и 5 минут после интубации.

Реакции артериального давления рассчитывались и статистически оценивались во всех трех группах. После декодирования в конце этого исследования пациенты были сгруппированы в группы: группа 1 (Плацебо), группа 2 (Метопролол) и группа 3 (Эсмолол). Статистическая оценка выявила высоко значимое (Р 0,001) снижение ЧСС, САД и ССР во время эндотрахеальной интубации и в течение 5 минут после интубации в группе 3 (эсмолол) по сравнению с контрольной группой 1. При сравнении Метопролола и Эсмолола выявлено статистически высокозначимое (Р0,001) снижение ЧСС и значимое (Р0,05) снижение ССР в Эсмолол-группе по сравнению с Метопролол-группой. В группах 1 и 2 наблюдалась синусовая тахикардия в 55% и 20% случаев, соответственно, в процессе эндотрахеальной интубации, в то время как в группе 3 не было пациентов, у которых отмечались бы какие-либо нарушения ритма. Ни в одной из групп мы не получили доказательств возникновения какого-либо миокардиального инсульта.

Ключевые слова: Эсмолол, Метопролол, Сердечно-сосудистые реакции, ЭКГ изменения, Ларингоскопия и Эндотрахеальная интубация, Миокардиальная функция.

Введение
Стресс-ответ под анестезией является универсальным наблюдаемым феноменом, который проявляется в форме эндокринных или автономных нарушений. Частота возникновения кардиоваскулярных реакций на ларингоскопию и эндотрахеальную интубацию привлекает пристальное внимание анестезиологов вот уже более 40 лет (1). Прессорный ответ на ларингоскопию и эндотрахеальную интубацию и виде тахикардии, гипертензии и аритмий может быть потенциально опасным для пациента (2). Увеличение ЧСС может ассоциироваться с изменениями сегмента ST, что свидетельствует о миокардиальной ишемии (3).

Бета-адреноблокада минимизирует увеличение ЧСС и сократимости миокарда (первичные детерминанты потребления кислорода) за счет уменьшения положительного хроно- и инотропного эффектов повышенной адренергической активности. Это чрезвычайно желательный эффект у больных ИБС (4). Большее внимание уделяется применению селективных бета-адренергических антагонистов для предотвращения симпато-адреналовых реакций организма, являющихся причиной тахикардии и гипертензии при проведении ларингоскопии и эндотрахеальной интубации. К числу таких селективных препаратов относятся Метопролол и Эсмолол (5,6). Эсмолол – водорастворимый бета-адреноблокатор с быстрым началом действия и ультра-короткой продолжительностью эффекта. Время полужизни этого препарата в плазме крови составляет 9 минут (7).

Целью данного исследования была сравнительная оценка эффективности Метопролола и Эсмолола в снижении кардиоваскулярных реакций и электрокардиографических изменений в ходе ларингоскопии и эндотрахеальной интубации у пациентов с контролируемой гипертензией.

Материалы и методы
В это исследование было включено 60 пациентов обоего пола в возрасте от 30 до 65 лет класса ASA II, которым были назначены избирательные хирургические процедуры под общей анестезией. Из исследования были исключены пациенты с заранее известными трудностями при проведении интубации, пациенты с неконтролируемой гипертензией, сердечными блокадами, ИБС и те пациенты, которые постоянно принимают бета-адреноблокаторы.

Все пациенты получали диазепам внутрь в дозе 10 мг на ночь перед операцией. В операционной под местной анестезией вводилась артериальная канюля для прямого контроля артериального давления.

Постоянный контроль АД и ЭКГ осуществлялся при помощи Spacelab монитора. Пациенты рандомизированно размещались в одну из трех групп. Группа 1 включала 20 пациентов, которым за 3 минуты перед индукцией в анестезию вводили 20 мл физиологического раствора, и представляла контрольную группу. Группа 2 включала такое же количество пациентов, которым за 3 минуты до введения в наркоз вводили болюсную дозу 4 мг Метопролола. Группа 3 в таких же условиях получала болюсную 25 мг дозу Эсмолола в 20 мл физиологического раствора. Через 3 минуты после введения препаратов пациентам вводили внутривенно Тиопентал натрия 5 мг/кг, затем внутривенно Суксаметония бромид 2 мг/кг. Ларингоскопия и эндотрахеальная интубация выполнялись через 90 секунд после введения суксаметония. ЧСС, ЭКГ и САД регистрировались перед индукцией, в процессе и после ларингоскопии и интубации при 0, 1, 3 и 5 минутных интервалах, соответственно. ССР регистрировались в те же интервалы.

Статистическая оценка данных проводилась с использованием критерия Стьюдента.

Результаты
Средний возраст и вес пациентов во всех трех группах был сопоставим. Процент мужчин и женщин был, соответственно, 45% и 55%. Средняя ЧСС перед индукцией была 91,40+/-10,69, 86,45+/-10,77 и 94,15+/-19,17 в группах 1,2 и 3, соответственно. Средняя ЧСС в процессе ларингоскопии и эндотрахеальной интубации в этих группах была 108,30+/-10,51, 94,95+/-7,49 и 83,40+/-6,50, соответственно. Средняя ЧСС на 1-ой, 3-ей и 5-ой минутах после эндотрахеальной интубации в трех группах показана в Таблице 1.

Таблица 1. Изменения ЧСС (уд/мин) на различных этапах исследования
 

Таблица 2. Изменения САД (мм рт.ст.) на различных этапах исследования

Таблица 3. Изменения ССР на различных этапах исследования

Среднее САД перед индукцией в трех группах было 131,80+/-12,34, 134,06+/-12,17 и 138,65+/-14,12, соответственно, в то время как в процессе ЛС и ЭТИ эти показатели составляли 161,45+/-20,70, 148,55+/-12,23 и 139,25+/-19,09, соответственно. Цифры САД на 1,3 и 5-ой минутах после интубации представлены в Таблице 2.

ССР рассчитывался как продукт ЧСС и САД. Средняя ССР перед индукцией в трех группах была 12199,30+/-2335,44, 11641,90+/-2147,10 и 13283,65+/-3745,74, соответственно. Средняя ССР в процессе ларингоскопии и интубации была 17593,35+/-3353,98, 14123,85+/-1769,68 и 11660,15+/-1975,32 в группе 1,2 и 3, соответственно. Цифры ССР на 1,3 и 5-ой минутах после интубации представлены в Таблице 3.

ЭКГ изменения
Перед индукцией в наркоз синусовая тахикардия наблюдалась в 30%, 35% и 40% случаев в группах 1,2 и 3, соответственно. В этот период не выявлено каких-либо нарушений ритма ни в одной группе.
В процессе ЭТИ в группах 1 и 2 отмечалась синусовая тахикардия в 55% и 20% случаев, соответственно. При проведении ЭТИ у 10% пациентов первой группы развивались преждевременные сокращения. В группе 3 не отмечено каких-либо нарушений ритма в процессе ЭТИ.

Таблица 4. ЭКГ изменения на различных этапах исследования

У пациентов в группе 1 наблюдалась синусовая тахикардия в 45%, 45% и 25% случаев на, соответственно 1,3 и 5 минутах после ЭТИ. У 10% пациентов развивались преждевременные желудочковые сокращения на 1-ой минуте после ЭТИ.

У пациентов 2 группы синусовая тахикардия наблюдалась в 15% случаев на 1,3 и 5 минутах после ЭТИ.
В 3-ей группе не было пациентов, у которых развивались бы какие-либо изменения электрокардиографического ритма на 1,3 и 5 минутах после ЭТИ.

В процессе исследования не было получено свидетельств развития миокардиальной ишемии в какой-либо группе.

Обсуждение
Прессорный ответ на ларингоскопию и эндотрахеальную интубацию в виде тахикардии, гипертензии и аритмий может представлять потенциальную опасность для пациента. Возрастание сердечного ритма может ассоциироваться с изменениями сегмента ST, что указывает на развитие миокардиальной ишемии.

Величина прессорного ответа (сердечно-сосудистая реакция – ССР) является индексом потребления кислорода (8). Это продукт ЧСС и САД. ССР на уровне 22 000 обычно свидетельствует о миокардиальной ишемии (9). Хотя ССР не является прогностическим показателем региональных миокардиальных дополнительных потребностей, исследование индивидуальных компонентов (ЧСС и САД) полезно при лечении ИБС (10). Увеличение АД без изменения ЧСС является предпочтительным в плане снабжения миокарда кислородом, чем увеличение ЧСС с одновременным повышением АД (11).
В нашем исследовании ССР в процессе ЭТИ имела статистически высокозначимые (Р< 0,001) величины у пациентов в группах 1 и 2, в то время как в группе 3 эти показатели варьировали незначительно по сравнению с исходными значениями. На первой минуте после ЭТИ увеличение ССР было высокозначимым (Р<0,001) в группе 1 и значимым (Р<0,05) в группе 2, в то время как в группе 3 наблюдалось значимое (Р<0,02) снижение ССР при сравнении с базовыми показателями.

Сходные закономерности наблюдались и в последующие периоды (на 3 и 5 минутах после ЭТИ).
При сравнении Метопролола и Эсмолола отчетливо видно увеличение ССР в группе с Метопрололом во время ЭТИ, в то время как в группе с Эсмололом наблюдалась обратная тенденция.

Результаты наших исследований коррелируют с данными Menkhaus G. и соавторов (1985), которые использовали инфузию различных доз Эсмолола за 3 минуты до индукции в наркоз и вплоть до 4-х минут после ЭТИ. Они наблюдали значительное (Р<0,001) снижение ССР у всех пациентов после ЭТИ по сравнению с контролем.

Наши данные также коррелируют с результатами исследования Liu Philip и соавторов (12), которые использовали инфузию Эсмолола для контроля гемодинамических ответов на ЭТИ. Они выявили значительное снижение ССР в прединдукционный период, а в постинтубационном периоде увеличение ССР было на 50% меньше у пациентов с Эсмололом по сравнению с плацебо-группой.

В группе пациентов с Эсмололом не отмечалось каких-либо нарушений ритма. Таким образом Эсмолол уменьшает сердечно-сосудистые реакции на ЭТИ. Ни у одного пациента не отмечалось изменени й сегмента ST. Эсмолол имел отчетливые преимущества перед Метопрололом по данным ЭКГ контроля.
Наши результаты позволяют сделать вывод, что использование Эсмолола в форме болюса (25 мг) перед индукцией в анестезию является эффективным методом снижения гемодинамических реакций на ларингоскопию и интубацию и имеет преимущества по сравнению с Метопрололом.