С. В. Царенко, В.В. Крылов, С.С. Петриков, НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, кафедра неотложной медицины РМАПО

С. В. Царенко, В.В. Крылов, С.С. Петриков, НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, кафедра неотложной медицины РМАПО

Нейромониторинг является важным компонентом комплексной интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями. Систему нейромониторинга следует рассматривать как совокупность клинико-инструментальных методов оценки состояния головного мозга, которая включает в себя оценку неврологического статуса, методы нейровизуализации, оценки мозгового кровотока, контроля внутричерепной гипертензии, оценки метаболизма мозга и нейрофизиологические методы.
Оценка неврологического статуса.
Оценка неврологического статуса занимает важное место в обследовании пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Первоочередное внимание следует уделять оценке уровня сознания и наличию менингиальной и дислокационной симптоматики. Важно отметить необходимость динамической оценки неврологического статуса. Ее надо производить несколько раз в течение суток при стабильном состоянии пациента и более часто при нестабильном состоянии и проведении манипуляций, которые могут ухудшить состояние больного. К таким манипуляциям можно отнести: люмбальную пункцию, интубацию трахеи, трахеостомию, фибробронхоскопию (ФБС), внутрибольничную транспортировку. Необходимо отметить, что в сочетании с современными технологическими возможностями динамическая оценка неврологического статуса продолжает оставаться одним из наиболее важных способов оптимизации интенсивной терапии.
Методы нейровизуализации.
К методам нейровизуализации относят: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и эхоэнцефалоскопию (ЭхоЭС).
КТ и МРТ позволяют получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, оценивать степень аксиальной и поперечной дислокации мозга, состояние ликворных пространств, наличие и динамику ушибов головного мозга и зон ишемии. Полученные данные оказывают влияние на тактику интенсивной терапии.
Однако КТ и МРТ отличаются по диагностическим возможностям. По сравнению с КТ МРТ обладает более высокой разрешающей способностью, большей контрастностью изображений, дает более чёткое представление об очагах в стволе мозга и мозжечке, позволяет осуществлять раннее выявление ишемических изменений, проводить неинвазивную диагностику артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций и артерио-синусных соустий. При МРТ отсутствует гамма-лучевое воздействие на больного. Однако МРТ обладает и рядом недостатков по сравнению с КТ. К ним относятся: более длительное время исследования, позднее выявление гематом, невозможность исследования при наличии металлических имплантантов (гемостатические клипсы, кардиостимуляторы, искусственные клапаны), сложность обеспечения искусственной вентиляции легких и применения инфузионных насосов, большее влияние движений больного на качество изображений, невозможность исследования при наличии клаустрофобии. Анигиография позволяет диагностировать сосудистые аномалии и травматические повреждения сосудов головного мозга, а также выполнять эндоваскулярные операции.
ЭхоЭС позволяет регистрировать смещение срединных структур мозга и имеет значение для ургентной диагностики внутричерепных гематом при отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ.
Методы оценки мозгового кровотока. Оценка общего и локального мозгового кровотока может быть прямой и косвенной. К прямым методам относят: лазерную допплерфлоуметрию, методику Кети-Шмидта, динамическую сцинтиграфию, однофотонную эмиссионную томографию (ОЭТ), функциональную МРТ (фМРТ), метод югулярной термодилюции. К косвенным методам относят транскраниальную допплерографию и расчетные методики (основанные на принципе Фика и расчет церебрального перфузионного давления (ЦПД)).
Лазерная допплер-фяоуметрия является неинвазивным методом и позволяет оценивать влияние лечения на микроциркуляцию в мозге. Методика не дает возможность количественной оценки кровотока, измеряет только локальный кровоток и не дает представления о направлении потока. При этом точность исследования зависит от артефактов, вызванных механическими перемещениями датчика.
Методы измерения общемозгового кровотока (Кети-Шмидта и динамическая сцинтиграфия). Достоинствами методик является точность и возможность количественной оценки кровотока. Однако применение динамической сцинтиграфии ограничено необходимостью использования изотопов.
Методы измерения регионарного кровотока (ОЭТ и фМРТ) позволяют проводить динамическую оценку регионарного кровотока. К их недостаткам следует отнести необходимость использования изотопов при ОЭТ, высокую стоимость исследований и невозможность количественной оценки кровотока.
Югулярная термодилюция. Измерение потока крови осуществляется при помощи специального термодилюциоинного катетера, вводимого ретроградно в луковицу яремной вены. Надежность метода пока неясна.
Транскраниальная доплерография является неинвазивным методом, позволяющим оценивать линейную скорость кровотока в крупных церебральных артериях. Однако метод не позволяет исследовать объемные скорости кровотока и обладает высокой «оператор-зависимостью». В настоящее время применяются аппараты для т.н. дуплексной (двойной) УЗДГ, которые позволяют одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра- и интракраниальных сосудов.
Принцип Фика описывает взаимоотношения между мозговым кровотоком (МК), артерио-венозной разницей по кислороду (АВРО2) и потреблением мозгом кислорода (ПМК02): МК=ПМКО2/АВРО2.
Расчет ЦПД. Под ЦПД понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением (ВЧД).
Методики контроля внутричерепной гипертензии.
Выделяют следующие методы измерения ВЧД: инвазивное (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное, паренхиматозное) и неинвазивное (отоакустические методы).
Измерение внутрижелудочкввого давления. Достоинствами метода является возможность дренирования ликвора, введения лекарственных препаратов в желудочки мозга и низкая стоимость. К недостаткам относят невозможность использования методики при спавшихся желудочках, возможность повреждения функционально-важных областей мозга и кровеносных сосудов, высокий риск гнойно-септических осложнений (ГСО), обструкцию катетера сгустками крови и необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем).
Измерение ВЧД в субдуральном и эпидуралъном пространствах. К достоинствам методики относят легкость установки датчиков и низкую вероятность травматизации вещества мозга. Следует отметить, что субдуральное измерение ВЧД практически соответствует внутрижелудочковому. Однако применение эпидуральных устройств не дает необходимой точности ввиду неоднородности пространства над твердой мозговой оболочкой, К недостаткам относят риск ГСО, обструкцию катетера сгустками крови и необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем). ;
Интрапаренхгшатозное измерение ВЧД (датчики Camino, Codmari). Достоинствами методики является простота установки датчиков, низкий риск травматизации вещества мозга, отсутствие необходимости в перекалибровке, низкий риск ГСО. Однако датчики достаточно «хрупки» и дорогостоящи.
Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество в неинвазивности.
Измерение ВЧД, несмотря на ограничения, является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 - 30 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга.
Методы оценки метаболизма мозга.
К методам оценки метаболизма головного мозга относят определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене, прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга, церебральную оксиметрию, микродиализ вещества головного мозга, магнитно-резонансную спектроскопию и позитронно-эмиссионную томографию.
Определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене (SjO2) (дискретное или постоянное при помощи фиброоптического датчика) позволяет проводить дифференциальный диагноз ишемии и гиперемии головного мозга. Однако возможно получение артефактных данных из-за движений головы больного, низкой интенсивности сигнала, наличия примеси экстрацеребральной крови. При этом данные, полученные от различных полушарий, могут значительно отличаться. Также к недостаткам методики относятся осложнения выполнения пункции (повреждение сонной артерии, окружающих нервных стволов), риск гнойно-септических осложнений и тромбоз яремной вены.
Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (ptiO2) основано на имплантации полярографического электрода в вещество мозга. Достоинствами метода являются точность, отсутствие артефактов и низкий риск ГСО. Недостатком является локальный характер измерений.
Церебральная оксиметрия (ЦОМ) является неинвазивным методом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику ишемии и гиперемии головного мозга. ЦОМ используют для контроля оксигенации головного мозга при проведении различных манипуляций (интубация трахеи, трахеостомия, санация ТБД, ФБС). Недостатками метода являются высокая стоимость датчиков, сложность интерпретации результатов и локальный характер измерений.
Микродиализ вегцества головного мозга позволяет определять концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерина, мочевины, глутамата и др. По концентрации этих веществ можно судить о метаболических процессах в мозге. Достоинствами метода являются возможность оценки церебрального метаболизма, контроля интенсивной терапии и высокая информативность. Недостатками является инвазивность и локальный характер измерений.
Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет измерять спектры различных метаболитов, таких как N-ацетиласпартат, креатин, холин, глутамат, миоинозитол, аланин, лактат, липиды и др. Методика дает возможность оценки регионарных метаболических изменений, контроля и коррекции медикаментозной терапии отека и ишемии мозга.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет одновременно получать томографические срезы и осуществлять регионарные исследования метаболизма и мозгового кровотока, что обеспечивается регистрацией предварительно введенных внутривенно меченных изотопов, которые включаются в биологические процессы. Возможности использования ПЭТ, к сожалению, ограничиваются дороговизной таких томографов и необходимостью размещения их вблизи циклотрона для производства препаратов, содержащих быстро распадающиеся изотопы С", N13, О15 и др., которые включаются в продукты церебрального метаболизма (глюкозу, аминокислоты и др.).
Нейрофизиологические методы. К нейрофизиологическим методам относят электроэнцефалографию и регистрацию вызванных потенциалов.
Электроэнцефалография позволяет контролировать судорожную готовность и прогнозировать результаты лечения. Однако автоматическая обработка, основанная на «сжатии» сигналов, приводит к серьезной потере информативности, а анализ «нативного» материала очень трудоемок и возможен только при помощи специалистов.
Регистрация вызванных потенциалов мозга возникающих в ответ на слуховые, зрительные или соматосенсорные раздражения позволяет получить
дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников. В то же время интерпретация данных возможна только в сочетании с другими методами обследования больного.
В заключении следует отметить, что смысл нейромониторинга заключается не столько в мониторировании лечения конкретного больного, сколько в разработке тактики и стратегии интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.