Гипогликемии у детей и подростков: клиника и лечение
Гипогликемии у детей имеют особенности течения, связанные с возрастом. Остановимся вначале на гипогликемиях новорожденных и грудных детей. О гипогликемии у новорожденных можно говорить при снижении глюкозы < 2,2 ммоль/л на 1 сутки и < 2,5 ммоль/л со 2-х суток. В норме у новорожденных при рождении велики запасы гликогена в печени и мышцах, а скорость образования глюкозы в 2-3 раза выше в перерасчете на поверхность тела, поэтому для возникновения гипогликемии необходимы серьезные причины.
Гипогликемии новорожденных различаются:
- по длительности: транзиторные и персистирующие;
- по механизму: со снижением продукции глюкозы и/или с повышением утилизации глюкозы.
Транзиторные гипогликемии
|
Повышение утилизации глюкозы |
|
|
Продукция глюкозы достаточная |
Продукция глюкозы снижена |
|
дети от матерей с сахарным диабетом новорожденные с ГБН |
дети с малым весом дети с гипоксией плода и асфиксией новорожденного |
|
дети от матерей, употребляющих алкоголь |
неонатальный сепсис, ВПС |
Персистирующие гипогликемии
|
Повышение утилизации |
Снижение продукции |
|
Гиперинсулинизм |
Дефекты глюконеогенеза и гликогенолиза |
|
Незидиобластоз Синдром Видемана-Бэквита Гиперплазия бетта-клеток Повышение чувствительности к лейцину |
Гликогенозы Галактоземия Фруктоземия Болезнь с запахом мочи кленового сиропа Дефекты окисления жирных кислот Дефекты карнитина Дефицит гормона роста Первичный и вторичный дефицит кортизола |
Клинические симптомы гипогликемии у новорожденных
|
Адинамия Ненормальный крик Отказ от еды Бледность Гипотермия |
Мышечная гипотония Тремор Судороги Кома СДР |
Лечение гипогликемии
- Болюсное введение 20% глюкозы из расчета 2-4 мл/кг со скоростью 1 мл/мин. его используют при тяжелой гипогликемии с судорожным синдромом
- При обычной гипогликемии используют введение 5% глюкозы со скоростью 6 мг/кг/мин до нормализации сахара в крови
- В тяжелых случаях, если имеет место выраженный гиперинсулинизм дозу можно увеличить до 15 мг/кг/мин
- Глюкокортикоиды 5 мг/кг 2 раза/сутки
Пример. Ребенок весит 2,5 кг. Скорость введения глюкозы 6 мг/кг/мин, т.е. 15 мг/мин. Это означает, что через линеомат он должен получать 0,3 мл 5% глюкозы в минуту.
Почему не форсируется введение больших доз глюкозы и концентрированных р-ров – это нецелесообразно из-за быстрого повышения осмолярности плазмы.
Гипогликемии у детей старшего возраста лучше систематизировать по 3 вариантам:
- Натощаковые.
- Постпрандиальные, т.е. после приема пищи
- Стимулированные.
Стимулированные гипогликемии обусловлены:
- Приемом больших доз алкоголя
- Приемом салицилатов
- Приемом сульфаниламидных препаратов
- Введением инсулина
Постпрандиальные гипогликемии.
Их появление обусловлено гиперинсулинизмом и требует консультации эндокринолога для исключения вариантов гиперинсулинизма.
Натощаковые гипогликемии.
Очень сложны вначале дифференциального диагноза, т.к. они могут быть обусловлены:
- гиперинсулинизмом вследствие гиперплазии или аденоматоза островкового аппарата поджелудочной железы;
- нарушением гликогенолиза, связанного с приобретенными болезнями печени;
- эндокринопатиями, при которых нарушается неоглюкогенез: церебрально-гипофизарный нанизм, приобретенный вторичный и первичный гипокортицизм.
Клиника гипогликемий у детей старшего возраста
|
Симптомы нейрогипогликемии |
Симптоматико-адреналовые симптомы |
|
головная боль чувство страха расстройство зрения и слуха раздражительность неспособность к концентрации внимания сонливость сопор, кома судорожный синдром |
бледность потливость мышечное дрожание повышение сухожильных рефлексов повышение АД тахикардия агрессивность чувство голода |
Лечение гипогликемической комы у детей и подростков
- Болюсное введение 20% или 40% глюкозы из расчета 20-40 мл
- При отсутствии эффекта через 15 мин – введение указанной дозы повторно
- При отсутствии эффекта назначают введение 5% глюкозы. Расчет производится на сутки с учетом возраста, веса, уменьшают суточную дозу вводимой глюкозы на 1/3, т.к. в случае гипогликемической комы имеет место постгипогликемический отек мозга.
Пример. Ребенок 7 лет. Вес 20 кг. Суточная потребность в жидкости 1,5 литра. Уменьшаем объем вводимой жидкости, т.е. 5% глюкозы до 1 литра/24 часа. Т.е. скорость введения в час будет (1000 мл 5% глюкозы: на 24 часа) 42 мл/час, т.е. 14 кап/мин.
Глюкозу нужно вводить до тех пор, пока ребенок не придет в сознание. Самое большое время введения 5% глюкозы, по нашим данным, до момента появления сознания было 18 часов! Ребенок был с гипогликемией индуцированной введением инсулина, без последующего кормления. Мальчик вышел из гипогликемии без поражения ЦНС.