Вирусные экзантемы в детском возрасте (часть 2)

Эпидемиология. По всему миру распространеный парвовирус В19, который в 1983 году был идентифицирован как вызывающий Erythema infectiosum, связан также и с другими отчасти тяжелыми заболеваниями такими, как апластическая анемия, тромбоцитопении, артралгии, а также Handschuh-Socken-Syndrom (синдром носка и перчатки) (см. следующий раздел).

Erythema infectiosum в основном имеет место в зимние и первые месяцы года и поражает в основнмо детей школьного возраста женского пола. Вирусы передаются капельной инфекцией. Время инкубации составляет 4-14 дней. Наибольшая инфекциозность наблюдается отмечается на первой неделе после инкубации, при развитии экзантемы она опасности уже более не представляет. 60% взрослых имеют антитела к парвовирусу 19. Документированы парентеральный (препараты свертывания) и диаплацентрный пути передачи во время беременности.

Этиопатогенез. Парвовирус В19 по своим молекулярным характеристикам отнесен к роду эритровирусов семейства парвовирусов (односпиральные ДНК вирусы). Клетками мишенями являются предшественники эритроцитов, которые снабжены недавно открытыми клеточными рецепторами (эритроцитарный Р антиген, Globosid). Внутриутробная инфекция через анемию вызывает развитие Hydrops fetalis.

Клиника. Характерные экзантемы дают 15-20% инфицированных парвовирусом В19. Она начинается с гомогенного сильного покраснения щек («slapped cheek») и проявляется через 1-3 дня типичным гирляндным или ретикулярным распределением на проксимальных конечностях, может поражаться туловище. 15% детей жалуется на зуд. Экзантема имеет типичное течение. Имеет место смена продолжительного побледнения и повторного расцветания. Она обусловлена раздражением, температурой окружающей среды (горячая ванна, солнце) и эмоциональными стрессами.

Экзантема часто сопровождается полиартритом/полиарталгией (мелкие суставы рук и ног), а также увеличением лимфатических узлов и симптомами гриппа.

Осложнения. Приблизительно 10% плодов инфицируется диаплацентарно через инфекцию матери. Риск развития Hydrops fetalis с опасностью внутриутробной гибели через анемию наиболее вероятен между 4 и 5 месяцами и составляет 10-15% . Эпидемиологические данные показывают, что 300-400 абортов в год в Германии ассоциируют с парвовирусом В19.
Пациенты с гемоглобинопатиями (серповиднклеточная анемия, талассемия) подвержены развитию апластических кризов.

Диагностика. Экзантема при Erythema infectiosum имеет характерный вид и как правило не вызывает диагностических затруднений. Для подтверждения диагноза в распоряжении имеются иммунофлюоресцентные исследвоания и иммунофлюоресцентный тест для определения антител (IgM, IgG). Для выявления инфекции плода, апластических кризов, энцефалитов и некротизирующих васкулитов при-меняется определение ДНК методом PCR.

Инфекции при беременности должны находится под постоянным УЗИ-контролем и определением aльфа-фетопротеина.

Терапия. Erythema infectiosum в норме не требует никакого лечения. Ассоцирующие жалобы на суставы хорошо отвечают на нестероидные противовоспалительные препараты. При Hydrps fetalis рационально произвести внутриутробное переливание крови. При хронических инфекциях парвовирусом В19 и у иммуносупримированных пациентах оправдыет себя назначение иммуноглобулинов.

Дифференциальный диагноз. Важнейшими в дифференциально диагностическом плане являются ювенильный артрит, который также может ассоциировать с экзантемой. Далее следует рассмотреть вирусные (классические заболевания детей, энтеровирусные инфекции) и медикаментозно обусловленные экзантемы.

HANDSCHUH-SOCKEN-SYNDROM
Cинонимы: Papular-Purpuric Gloves and Sacks Syndrome

Эпидемиология. Handschuh-Socken-Syndrom (HSS) впервые был описан Harms et al. в 1990 году и касался в основном молодых взрослых. Описывалось сезонное учащение в весенние и летние месяцы.

Этиопатогенез. В большинстве случаев удавалось выделить парвовирус В19, реже вирусы Coxsackie, цитомегалии, кори и гепатита В.. Наряду с клетками предшественниками эритроцитов (Erythema infectiosum), экстрацеллюлярные рецепторы к парвовирусу В19 имеют также и эндотелиальные клетки (Globosidantigene). Так как в качестве возбудителей были описаны и другие вирусы, то патогенез нельзя объяснить только взаимодействием парвовирусов с эндотелиальными клетками.

Клиника. На руках и ногах с четко выраженной границей в области запятсных суставов и лодыжек у пациентов появляются множественные 1-3 мм в диаметре, красные, зудящие или жгучие папулы, которые через 1-2 дня в результате сливания становятся одематозной эритемой. Часто имеют место и разбросанные петехии. Наряду с кожными изменениями типичными оказываются и изменения на слизистой, прежде всего, ротовой в форме везикул, эрозий и афтен. Заболевание сопровождается умеренно высокой лихорадкой, лимфоаденопатией и артральгией.

Осложнения. Заболевание в норме самоограничивается. Осложнения соотвествуют таковым при других инфекциях парвовирусом В10 (см. Erythema infectiosum). Инфекции во время беременности и у пациентов с гемоглобинопатиями требуют тщательного наблюдения.

Диагностика. Зудящие или жгущие папуло-петехиальные поражения по типичному «перчатка-носки» распределению явлются диагностической ведущей морфой. Как тесты на определение возбудителя (PCR)как и определения АК (энзимоиммунное исследование, иммунофлюоресцентный тест, оба теста имеются в продаже) применимы для подтверждения диагноза.

Терапия. Лечение симптоматично; при осложнениях применяются лечебные мероприятия как и при Erythema infectiosum.

Дифференциальный диагноз: В начальной стадии в качестве дифференциального диагноза должна включаться Erythema exsudativum multiforme (при HSS однако отсутствуют типичные кокарды). Оральные отеки напоминают о синдроме Кавасаки, петехии о менингококковом сепсисе; оба дифференциальных диагноза однако связаны с жизнеугрожающими сопутствующими симптомами.

ВЕЗИКУЛЯРНАЯ ЭКЗАНТЕМА
 

ВАРИЦЕЛЛА
Синонимы: ветряная оспа, chicken pox

Эпидемиология. Высококонтагиозный Varizella-Zoster-Virus (VZV) переносится капельно или контактно. После инкубационного периода от 14 до 21 дня у детей (чаще всего дошкольного возраста) появляется экзантема, которой может предшествовать продрома в виде разбитости и умеренной лихорадки. Заболевание в норме характеризуется неосложненным течением. Контагиозность сохраняется в норме 3 дня до 7 дней после появления экзантемы.

Этиопатогенез. ДНК-Varizella-Zoster-Virus относится к вирусам герпеса (HHV3). Как и при Herpes-simplex-инфекции, вирусы инфицируют кератиноциты и вызывают типичную баллонную дегенерацию и интраэпителиальное образование пузырьков.

Клиника. У детей уже за несколько дней до появления экзантемы имеется повышенная температура и чувство разбитости. Первичное высыпание происходит в виде пузырьков на покрасневшем фоне (капля росы на лепестке розы). Со временем содержимое пузырька мутнеет, появляются корки или покрытые корками эрозии. Часто экзантема начинается на Capillitium и в течение следующих десяти дней появляются приступообразно новые поражения, создавая полиморфную картину, которая называется Heubnersche-Sternkarte. Слизистая щек и Gingiva также поражены. Экзантема сопровождается сильным зудом.
У детей с тромбоцитопенией типичной является геморрагическая экзантема.

Осложнения. Экскориации часто приводят к бактериалным суперинфекциям Staphylococcus aureus, что сопровождается заживлением с образованием рубцов.

У взрослых варицелла из-за поражения других органов (пневмония, энцефалит) может проткать с осложнениями.

У иммуносупримированных пациентов развивается генерализированная инфекция с высокой лихорадкой, энцефалитом, пневмонией, гепатитом и\или с диссеминированным внутрисосудистым свер-тыванием.
Варицелла во время беременности довольно редка. Первая инфекция VZV во время первой половины берменности в 60% случаев приводит к невынашиваемости и внутриутробному отставанию в развитии и в 2% случаев к «врожденному синдрому варицеллы». Возможные последствия включают кожные изменения (рубцы), поражения глаз, гипоплазию конечностей и поражения ЦНС. Инфекция во второй половине беременности за две недели до родов не связана с риском. Если у матери варицелла проявится за 5 дней до и до 2 дней после родов или у ребенка между 5 и 10 днями жизни, то инфекция у детей будет протекать фульминантно с высокой летальностью (30%). Это связано с отсутствием трансплацентраной передачи материнских антител во время этого периода.

Диагностика. Зудящая полимфорная экзантема с поражением слизистых у в прочем ничем не бо-леющего ребенка указывает на возможный диагноз. В неясных случаях следует провести серологическую диагностику (ELISA, KBR).

Терапия. Против зуда хорошо зарекомендовали себя наружные препараты такие как Lotio alba с 5% полидоканолом, а также антигистаминные препараты. Вторичные инфекции излечиваются чаще всего при проведении локальных дизинфицирующих, подсушивающих мероприятий (например, 1% Clioquinol in Lotio alba). Редко могут потребоваться антибиотики внутрь.

Пассивная иммунизация рациональна у иммуносупрессированных пациентов и беременных без защитных антител в течение 3 дней после контакта с больными варицеллой или с инфекцией Herpes-Zoster вирус. Прививки от варицеллы возможны и разрешены. Показания имеются в отношении пациентов с дефектами Т-клеток и их родственникам, если таковые не располагают соответствующей защитой антителами.

Дифференциальный диагноз. Реакции на укусы насекомых, которые могут давать идентичные отдельные поражения, но при них отсутствует полимфорфия и поражение слизистых. Абериррующие пузырьки Herpes Zoster заставляют думать о варицелле. Общая картина, а также общее состояние пациентов позволяют провести различие.

HAND-FUSS-MUND-ERKRANKUNG (ЗАБОЛЕВАНИЕ РУКА-НОГА-РОТ)
Синонимы: Hand-foot-mouth-disease

Эпидемиология. Чаще всего поражаются дети младшего возраста; нередко пораженными оказываются рдители и/или братья и сестры. Контагиозность небольшая и сохраняется только в течение 2-3 дней после появления экзантемы. Передача происходит капельным путем или фекально-оральным. Время инкубации от 3 до 6 дней.

Этиопатогенез. Hand-Fuss-Mund-Erkrankung (HFM) чаще всего вызывается вирусом Coxsackie-A16, реже Coxsackie A2, A5, A9, A10, B2, B3, B5 и энтеровирусом. Механизмы, приводящие к образованию пузырьков, не известны.

Клиника. На излюбленных местах (слизистая губ, щек, язык а также пальплантарно и интердигитально) у детей появляются овальные, сероватые пузырьки на покрасневшем фоне. Общее состояние несколько отягощается чаще всего умеренной лихорадкой и общим плохим самочувствием.

Осложнения. В норме HFM протекает без осложнений. У детей с агаммаглобулинемиями возможны кардиомиопатии и менингоэнцефалиты.

Диагностика. Диагноз ставится клинически. Выделение вируса из промывных вод глотки возможно. Серологическая диагностика из-за большого количества типов энтеровирусов не проводится.

Терапия. Лечение не требуется.

Дифференциальный диагноз. Варицелла дает пузырьки на покрасневшем фоне, однако, не с преимущественным поражением акральных областей и они не сопровождаются зудом. Реакции на укусы насекомых не проявляются на слизистых.