Соматоформные нарушения у подростков: клинические аспекты

Госпиталь Sainte-Justine принимает в течение 20 лет в рамках отделения подростковой медицины подростков с соматическими проявлениями. Этот университетский педиатрический центр с более чем 400 койками предназначен для подростков и в отделение поступает различная клиентура как в госпитальном так и в амбулаторном плане. С целью оказания всей помощи подросткам с функциональными жалобами в течение последних лет была сформирована бригада профессионалов. При разработке сетки проводимых анализов эта рабочая группа состоящая из врача, медицинской сестры и психолога проводила свои наблюдения. Целью этой статьи является описание обращающейся популяции и определение направлений рассуждения при этой иногда запутанной проблематике.

Определение

Соматоформные нарушения легко вводят в заблуждение и пугают клинициста. После продолжительных исследований делается заключение об отсутствии органического заболевания, но после этого ничего не становится яснее.

При контакте с подростками и их родителями врачи должен способствовать снижения числа симптомов и возвращению к исходному удовлетворительному состоянию здоровья. Но они знают, что этиология этих нарушений не очевидна, что ее механизм плохо изучен и что большинство фарамакологических видов лечений остаются неэффективными. Однако важно хорошо знать клинику этих проявлений для того чтобы установить, прежде всего, точный диагноз.

У подростка наличие туманных неопределенных симптомов или плохого самочувствия не обя-зательно является синонимом соматоформных нарушений. Многие жалобы преходящи и без последствий в отношении функциональных возможностей подростка; они не изменяет его привычек и не являются свидетельством какого-либо личного или семейного конфликтов. Тем не менее, родителями настойчиво требуют медицинской консультации, их беспокоят клинические проявления и они не находят слов для ободрения своего подростка.

Кроме того, подросток может переживать личную семейную или социальную ситуацию явившуюся источником преходящего психологического дисстресса. Появление физических симптомов при этих ситуациях обычно , но эта аутентичная соматизация преходяща. Она, кроме того, легко распознается подростком и не является этиологической проблемой для клинициста. В отношении последнего, нужно не попасть в клетку сомнений и не проводить несоответствующий исследований питающих органическую гипотезу при наличии явной проблемы психосоциальной адаптации. Инсомния, отсутствие аппетита, усталость составляют часть симптомов обычно выявляющихся в данном контексте.

Соматоформные нарушения, собственно говоря, являются персистирующими. Среди этих нарушений различают соматизацию, конверсию и гипохондрию.

«Функциональнаые нарушения» или соматизация - далеко не самые частые. Симптом не новый, но в течение определенного времени он вызывает значительные изменения в школьной или социальной жизни подростка.

По природе своей нейровегетативный или болезненный этот симптом усиливает или кристаллизует внимание окружения и может позволить избежать участия в тягостных трудных жизненных ситуациях присущих этому возрасту (посещение школы, оппозиция к родитеям и др.). Эти симптомы, которые трудно контролировать являются источником беспокойства, приводящего к поиску органического объяснения. Тяжесть и хроничность симптомов, степень страха и восприятия заболевания и способность установить связи между наличием стрессовых ситуаций и появлением симптомов различны. Вторичная выгода непостоянна, но нормальная активность всегда модифицируется. Ни один конфликт не проявляется и просьба о помощи центрируется в на-правлении симптомов скорее, чем поиска психологического конфликта.

Подростки, которых мы вели в рамках клиники соматизации, были обессилены из-за физического плохого самочувствия при отсутствии всякой органической причины. Они жили под напряжением которое они разряжали и изливали на свое окружение в форме физического заболевания; у них имелась тенденция связывать их плохое самочувствие с болезнью; в беспокойстве они становились менее функциональными и бросались на поиск диагноза и лечения. И в этот процессе оказываются вовлеченными их оба родителя.

Теоретическая модель

Теоретическая модель основана на концепции соматизации прилагаемой к перспективе развития.

Соматизация представляет способ представления или, как подчеркивал Robert, «способ повторяющегося функционирования в отношении, которое возникает между пациентом и его врачом»; добавим, что это функционирование устанавливается прежде всего между подростком и его родителями так же, как это наблюдается между подростком и преподавателями и всем другим близким взрослым окружением.

Можно классифицировать этот способ презентации в continuum от просьбы в помощи до обычного образа жизни, стиля жизни, который не может не указывать на психосоматическую личность, такую как это определяется у взрослых по Marty. В своих крайностях соматизация может проявляться как простой претекст просьбы психологической помощи, подросток в фазе со своими родителями предпочитающими ее формулировать врачу, рассматриваемому как менее угрожающему, чем психолог или психиатр.

Мишелин 12 лет с жалобами на усталость. Мать обеспокоенная здоровьем девочки обратилась к врачу. Во время медицинской консультации подросток не говорил об усталости, ни о других физикальных симптомах. Она поведала медицинской сестре о трудностях, связанных с расставанием родителей. Она охотно согласилась на предложение обратиться к психологу.

Другая крайность, проявляемая подростками менее многочисленными, состоит в том, что жалоба и/или физикальный симптом занимает все пространство не только в разговорах, но и в психической жизни; и она оказывается обедненной, ограниченной и мало доступной. Концепты оперативного мышления и депрессии применимы в данных случаях (вставка).

Даниель подросток 12 лет крупный и здоровый кажется старше своего возраста. Родители уже консультировались с педатром когда Даниелю было 9 лет по поводу поторяющихся рвот; при отсутствии органической этиологии, врач рекомендовал обратиться к психологу. В течение нескольких месяцев он выявил взаимосвязь мать-сын. Фактически он был госпитализирован по поводу персистирующей головной боли. Результаты общего обследования были нормальны. В беседах с психологом симптом отравлял весь разговор; размышления Даниеля не отличались большими нюансами и не стоило большого труда выяснить что его головная боль совпадала с возвращением в школу и что у него имелись трудности в обучении в раннем возрасте.

Между этими двумя полюсами continuum имеются множественные возможности, зависящие от места и чувства соматической озабоченности в психической жизни. Подростки консультирующиеся в клинике в большинстве своем относятся к промежутку между этими двумя полюсами.

Соматизация понимается также как вид взаимоотношений; она представляет определенный способ подростка войти во взаимоотношения. Особенно, при условии, когда соматизация связана с дефицитом более менее значительным психической обработки (выработки): «в этом случае происходит (автор говорит о переходе к действию и соматизации) не только трудности перевода аффекта в слова, но и более фундаментальные переживания аффекта в плане чувствования, его восприятия». У соматизирующих личностей физические симптомы выдвигаются на передний план и занимают доминирующее место в психической жизни. Или лучше, язык тела заменяетя способности непоследовательной (ослабевающей) символизации, или что хуже он за-полняет ее отсутствие. Соматизация является, таким образом, также языком и представляет собой проявление психического страдания.

С подростковой клиентурой перспектива развития происходит из самой себя: что в процессе даже подростковости представляет источник тревоги? Усиление безотчетно-побудительного, связанного с физиологическми созреванием, привратности развития в смысле идентичности и необходимое но сложное обучения имеющего половые признаки протекает не без того, чтобы не вызывать значительного внутреннего напряженияе. Для многих подростков соматизация позволяет им выразить потребности зависимости и регрессии.

Некоторые мысли возникают из философии вмешательства. Прежде всего, соматизирующий испытывает реальное плохое самочувствие, не провоцированное и не ложное; ему предлагают средства способные облегчить его страдания, путем выписки медикаментов. В любом случае, подавление симптомов не является нашей целью. Оно представляет, прежде всего, способ подведения подростка к поиску пути роста и актуализации своих потенциалов. Тем лучше, если при прохождении этого пути симптомы улучшаться.

Во вторых, читатель уже определил наш подход одновременно гуманистический и интерактивный. Этиология соматизации мультифакториальна, так как все человеческие реакции являются результатом игры сложного взаимодействия между различными системами. Также полагая, что травматизм (госпитализация в раннем детстве, сексуальное насилие, хроническое заболевание...) вызывает наверняка развитие соматизации, равносильно утверждению существования причинных связей там, где есть только совпадение и взаимодействие. По своей глобальной концепции модель Sharpe et Bass сходится с нашими клиническими беспокойствами, которые являются объектами других публикаций.

В третьих, перспектива развития ни в коем случае не отказывается от значимости и обоснованности более диагностического подхода. Она напоминает только о том, что молодые люди, имеющие органические или психопатологические нарушения живут в вихре подросткового периода, по меньшей мере, с той же интенсивностью что и другие.

И наконец, мы отдаем предпочтение интердисциплинарной работе, куда каждый вносит свой специфическеий вклад с надежой что он будет интересен с точки зрения других. Без этого желания совместного размышления над проблемой соматизации в подростковом периоде и концентированного вмешательства наше мероприятие имело бы мало смысла.

Описание клиентуры

Подростки направляются к нам врачами общей практики ургенистами или специалистами, школьными фельдшерами, специалистами по умственному развитию. Иногда способ обращения это просьба о встрече, предполагающая направление подростка в соматическую клинику: отец просит принять своего сына «с проявлением усталости в течение 18 месяцев», у которого «врачи не могут выявить проблем»; Лоран обратился за консультацией в службу ургентной медицины по поводу болей в груди и обследования не выявившего у него ничего особенного; Мари часто не ходила в школу из страха перед рвотой.

Среди этих подростков, некоторые получили множество консультаций и были подвергнуты большому количеству обследований; другие мало или вообще никаких. Они не цепляются уж в такой степени за свой симптом. Они и их родители не всегда придерживаются единой точки зрения и, тем менее способны, распознать, что эмоциональные факторы влияют на их самочувствие.

С января 1994 по июнь 1997 к нам обратилось 409 подростков из которых 70% были девушки. Возраст колебался от 12 до 18 лет, при среднем 15 лет. Жалобы наиболее часто предъявляемые нашими пациентами представлены в табл.1. Юноши более часто, чем девушки, обращались за консультацией по поводу усталости, в то время как, девушки чаще консультировались по поводу головных абдоминальных болей, тошноты и страха перед рвотой. Тринадцать процентов клиентуры предъявляли три и более жалоб, отмеченные в таблице в рубрике полисимптомов. Это отвергает широко распространенное мнение, что у соматизирующихе подростков всегда обилие жалоб на плохое самочувствие. И, наконец, у девушек имелась большая тенденция, чем у отроков предъявлять более одной жалобы.

Локомоторные симптомы наиболее часты и преимущественно у мальчиков, за которыми следуют «нервные» симптомы так же часто указываемые тем и другим полом, и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, более часто указываемые девушками.

Эта классификация по отношению к тем или иным системам в то же время не отражает точки зрения или озабоченности подростка. Например, торакальные боли, которые мы классифицируем под рубрикой мышечные спазмы локомоторного аппарата, по меньшей мере, не представляют с точки зрения подростка угрозы жизни, связанной с его сердцем. И от его восприятия должны зависеть наши вмешательства.

Симптомы, связанные с обращением за лечением, имеют различную природу от хорошо локализованных болей в определенном месте тела до туманных и плохо определяемых ощущений.

Если более задерживаться на том, что переживают эти подростки, чем на излагаемых ими жалобах о физическом плохом самочувствии, то можно выделить три подгруппы. Некоторые развиваются скорее в связи с транзиторными реакциями на определенное событие, такими как недавно перенесенная молодым человеком агрессия с применением ножа на улице, который жалуется на адоминальные боли; у других скорее имеются психосоциальные переживания, как у Надин, у которой начинается рвота при вхождении ее в среду учреждения; у других, кажется, преобладают психологические проблемы, проявляющиеся в процессе развития, печали или возбуждения, то есть переступающими границы.

Клиническая модель

Во время своей консультации в соматической клинике подросток прежде всего оказывается один; он доверчив, компетенетен и у него плохое самочувствие. Медицинская сестра записывает с ним его историю болезни. Совместно они уделяют особое внимание описанию симптома, интрепретации, которую дает ему подросток, вид проявления этого симптома до сегодняшнего дня и модели здоровья преобладающей в семье.

Вмешательство медицинской сестры и врача

Подросток рассматривается во всей своей совокупности с желанием определить личность, которую он представляет. Интересуясь его жизнью в семье, в школе, среди друзей мы выявляем его стрессоры, их влияние, возможности воздействия на подростка (способности отскакивать) и как он следит за собой. Эти подростки испытывают период замедления и какая-то часть равновесия нарушена. У некоторых есть время только для учебы. Другие отлынивающие от школы смотрят телевизор; циклы сна и приема пищи нарушены. Другие добавляют к своим повседневным обязанностям двадцать часов спорта или работы.

Эта история здоровья, написанная в обстановке работы вдвоем, позволяет подростку вербализовать свое плохое самочувствие, свои восприятия, свое состояние души, свои беспокойства, недавние или прошедшие события потрясшие его, свои силы и, наконец, свои ожидания.

Эта встреча подросток-медсестра требует времени; время необходимое для подростка чтобы он осознал, нашел и спросил себя что он переживает. И эта встреча повлияет на подростка, если она явиться упражнением по повышению цены его компетенции. Участие медсестры дает ощущение подростку, который все это рассказывает, присутствия кого-либо.

Эти первые полученные данные врач дополняет беседой. Он оценивает информацию данную подростком и объясняет цели своего демарша по постановке диагноза и методов вмешательства по снижению тяжести симптомов.

Физикальное обследование обычно дает нормальные результаты у соматизирующего подростка.

Отсутствие объективных признаков таких как: снижение веса, лихорадки, признаков воспаления является правилом. Большинству из них не требуется дополнительных обследований, что контрастирует с выраженным ожиданием родителей в проведении дополнительных лабораторных анализов.

В течение последних недель многообразие анализов или бесполезное повторение одного и того же анализа было довольно частым (множество серологических, повторных анализов крови и др.). И удивительно, подросток кажется более заинтересован в будущих обследованиях, чем в определении своего плохого самочувствия как следствия образа его жизни и его развития.

После получения информации и данных физикального обследования мы встречаемся с родителями. Версия родителей обычно совпадает с таковой подростка. Родители делятся своими собственными наблюдениями, выражают свое беспокойство, высказывают свои недоумения и интрепретацию симптомов. С ними конкретизируются семейные прецеденты, так как нередко подобные нарушения обнаруживаются у близких членов семьи. У уставшего подростка отец в перерывах между работой истощен профессиональной деятельностью. Девочка подросток, у которой недавно умерла бабушка от кровоизлияния в мозг, жалуется на головные боли. Этот поиск позволяет также выявить определенные факторы риска и измерить беспокойство и его возможные причины.

Восприятие и реакция родителей на симптомы является ключевыми элементами в оценке и исходе наших вмешательств. Даваемое сообщение однозначно. В процессе вмешательства делается попытка убедить родителей в доброкачественности недомогания и, с точки зрения последствий, снизить их уровень беспокойства и уменьшить их затраты связанные с симптомами. Целью является установление между подростком и родителями нового взаимопонимания в отношении управления симптомами и, прежде всего, признания необходимости автономии и дифференцировки свойственной этому возрасту.

Вмешательство основано прежде всего на доверии подростку и его симптому. Прежде всего, врач ставит свой диагноз и определяет состояние реального здоровья подростка без проведения бесполезных исследований. Позванный на консультацию коллегой врач часто должен убедить подростка и его родителей в том, что объем проведенных исследований достаточен и нет необходимости проводить дополнительные. В дальнейшем должно быть установлено всеобъемлющее и продолжительное ведение подростка; единые консультации является первым условием достижения этого; так как подросток консультировался в различных местах ему были проведены различные исследования, то бывает трудно и порой невозможно для него воспринимать работу на другом уровне.

Затем много времени будет уделено информированию подростка о физиологической или функциональной природе его состояния. Необходимо объяснить подростку, что виды телесных ощущений, иногда неприятных, обычно нормально воспринимаются здоровыми людьми. Может быть он более внимателен к своим ощущениям, может быть он их ощущает, вербализирует или озабочен ими более чем другие.

Может быть у него есть окружение, которое особенно обеспокоено проявляющимся у него плохим состоянием. Следует идентифицировать совместно с подростком и его родителями его множественные ощущения в отношении его здоровья и в других областях, старясь добиться того, чтобы подросток овладел своим самочувствием и признал себя компетентным разрешить это. Этот поиск проводимый совместно с подростком предназначен для установления связей между его плохим самочувствием и тем, что он видит ежедневно. Подростку и его родителям внушается, что плохое самочувствие может быть языком, способом выражения каких то вещей которые скрывают определенный смысл.

Также пытаются убедить родителей и подростка расширить свое определение здоровья. Здоровый подросток часто прилежно посещает школу, устанавливает новые связи, активно участвует в парашкольной жизни артистичной и другой , забавляется, делает уроки, участвует в жизни семьи, опустошает холодильник, хорошо спит, прибегает к помощи других, испытывая трудности, которые он не может преодолеть сам, и может справиться с усталостью, болью, и побороть свое горе и страхи.

Учитывая потребности подростка, его образ жизни, неудачи последних месяцев и его вкусы не следует сомневаться в предписании ему правил поведения с целью оказания помощи, внесения некоторых корректив в его режим жизни и расширить веер адаптивных стратегий и средств выражения: завтракать утром, принимать участие в артистической или социальной жизни, заниматься плаванием, практиковать активность mere-fille, сказать своему отцу, что его желают видеть чаще, оставаться в школе до конца занятий, даже если ему плохо . . . Удивительно констатировать то, что многие пытаются следовать этому типу рекомендаций.

Здоровый подросток развивается. Это требует проведения анализа с подростком в присутствии его родителей, в чем состоят задачи развития в этом возрасте. Определяется как эту работу выполняет подросток, учитывая среди прочего его возраст и уровень физического развития. Это всегда трудное время встречи-синтеза подросток-родители-врач-медсестра, в этот момент распознаются собственные ставки на этом этапе развития, а также компетенетность, приобретенная подростком и которая должна в норме расширяться (винетт Луиза).

Луиза единственная дочь, скоро будет 12 лет. Она страдает болями в ногах. Она обратилась к семейному врачу, и была направлена в отделение неотложной педиатрической помощи по поводу затруднений стоять на ногах и была направлена в педиатрическую амбулаторию. Было проведено большое количество исследований с нормальным результатами, включая иммунный статус. При обследовании и нахождении в соматической клинике Луизу приходили навещать оба ее родителя в каждое из их свиданий. Мадам и месье сразу же взяли отпуск на работе. Только с медицинской сестрой или врачом Луиза говорила о своих болях но быстро становилась резвой и живой, полная идеями и проектами о разделении. Между прочим она говорила о своем нетерпении уехать от «деток». О своих летних каникулах она с гордостью нам рассказывала, как она жила десять дней без родителей у своей бабушки, где она себя чувствовала «более большой». Когда родители подключились к обсуждению они гасили восклицания своей девочки. Они рассказали, что дома она жалуется и иногда возвращается из школы до конца занятий. При этом ведущим ее врачам она выразила свое желание «улететь», выходило что ее жалобы были адресованы к ее родителям. Заинтересованные в изучении всех воображаемых органических гипотез заболевания своей дочурки, они недооценили жизненности своего молодого подростка. Послушать, информировать и убедить Луизу и ее родителей в необходимости длительных посещений врача потребовало много времени и умения. Затем удалось определить смысл симптома, подчеркнуть приобретенный опыт и компетенетность Луизы и уточнить ставки вклады подросткового периода. Луиза излечилась и восстановилась. Родители все более пересматривали свое прочтение ситуации. С помощью психолога они поняли, что потребности их девочки эволюционировали. Также они оказались способными благоприятстовать индивидуализации Луизы признав в ней наличие качества.

С соматизирующими подростками следует делать ставку на время. Первая консультация, как мы видим, довольна длительна. Потом мы все ближе и ближе узнаем подростка, среди прочего, чтобы доказать ему, что ему верят, что мы помогаем ему в его усилиях преодолеть это и , что у него есть время найти, экспериментировать и добиться прогресса. Со временем подросток лучше управляет своим симптомом.

Обращение к психологу

В нашей практике приблизительно один пациент из четырех был объектом обращения к психологу, то есть 23% молодых людей поступивших в соматическую клинику. Среди них насчитывается большее количество девочек, чем мальчиков, но пропорционально больше мальчиков (28%), чем девочек (21%) были направлены к психологу. Среди прочего, речь идет о подростках с проявления элементов депрессии или возбуждения, подростках чье повседневное поведение, особенно в школе, серьезно нарушено, подростках, у которых недостаточна социализация и тех, которые испытывают затруднения в дистанцировании от своих родителей. Сюда добавляются подростки, у которых сохраняется незаконченное развитие несмотря на многочисленные вмешательства проведенные над ним и его родителями и, само собой разумеется, подростки сами взывающие о психологической помощи, что не составляет большинства.

Как добиться терапевтического альянса с подростком, мотивация которого слаба или отсутствует?

Прежде всего, важно создать пространство, где подросток может выработать просьбу о помощи, которая для него является личной. По этой причине мы не расположены к первой встрече в поле, то есть в момент референции (обращения); короткая отсрочка между ним и первым контактом позволяет подростку поразмыслить об этом и занять определенную позицию. Во-вторых, нам кажется важным, чтобы подросток ощутил наш интерес и нашу расположенность к нему; если он не проявляется при первом рендеву, мы не колеблемс увеличивать ставку соблюдая ос-торожность не поднимать ее слишком высоко ни опуская слишком низко.

И, наконец, наша практика состоит в предложении первого шага в оценке 3 или 4 встреч. В случае плохо мотивированного подростка важно добиться его согласия, одновременно признавая незаконченность в которой он находится, и давления часто оказываемое обеспокоенными родителями; определенно, после этого первого добровольного обязательства он выберет продолжать или нет.

Психологическая оценка помогает уточнить аффективную динамику молодго человека, а также его персональные ресурсы. Также определяется ведение адаптированное к его потребностям.
Какими бы не были применяемые терапевтические методы (индивидуальная терапия подростка, вмешательство поддержки, одновременная беседа родители-подросток), цель лечения остается одной: благоприятствовать оптимальному развитию подростка, избегая и снижая риск психического замыкания. В общем, речь идет о кратком или среднем по длительности процессе: среднее число встреч составляет 8,4 для пациентов обратившихся с января 1994 по июнь 1997 года.

Заключение

Подросток ищет способ выражения своих затруднений, своих ограничений и своего несовершенства. Оппозиция, переход к действию, наркомания представляют наиболее показательные примеры, но и чрезмерно репрезентативные, если говорить о подростках. Профессионал здравоохранения прежде всего интересуется физикальными заболеваниями, суицидными проявлениями или нарушениями режима питания. Эти виды выражения наиболее интренализированные выражают также и значительные затруднения и требуют программированной помощи.

В рамках используемого языка мы должны опередить симптом, избегать стереотипных ответов или бесполезных параклинических исследований, если это не аутоаггравация. Нужно, прежде всего, признавать автономию и работать на потребности автономии и слышать от этих подростков: «У меня болит живот, у меня болит душа».