Методы оценки полового созревания девочек
Наиболее информативным показателем полового и физического развития подростков в пубертатном периоде являются вторичные половые признаки (ВПП) – внешние проявления глубоких эндокринных сдвигов, сопровождающих начало, прогрессирование и окончание полового созревания. Степень их развития позволяет судить о физиологичности течения полового созревания, а также выявить разнообразные отклонения этого процесса.
Время начала пубертата может варьировать и в большей степени коррелирует с костным возрастом, отражая степень биологической зрелости организма. Возраст появления ВПП зависит от состояния здоровья, питания, климатических условий и генетических особенностей. Согласно принятым в педиатрической эндокринологии правилам, физиологическими рамками начала полового созревания является возрастной интервал 8 – 13 лет. У здоровых девочек в современных условиях пубертат начинается в 8 – 9 лет и заканчивается в 16 – 17.
I метод: Для оценки полового созревания детей разного хронологического возраста во всем мире применяется единая шкала J.M.Tanner. Она позволяет объективизировать клинические наблюдения, поскольку дети одного и того же хронологического возраста могут находиться как минимум, на трех различных стадиях полового развития. Для девочек шкала Tanner разделена на 4 категории – степень развития молочных желез, менструальная функция, оволосение лобка и подмышечных впадин. Степень развития вторичных половых признаков в этих категориях различается по стадиям. Стадия 0 – допубертатная (когда признак отсутствует), IV стадия обозначает достижение по указанным категориям параметров взрослой женщины. Нормальным индивидуальным развитием является последовательное развитие от I до IV стадии без отклонения более чем на один уровень между всеми признаками. Время развития от I до IV стадий обычно занимают 3 – 4 года.
Состояние полового развития принято обозначать общей формулой: А, Р, Ma, Me, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака; например А2, P3, Ма3, Ме1. Для оценки менструальной функции существует три категории; Ме1 – ме-нархе, Ме2 – неустановившийся менструальный цикл (является вариантом нормы 1 год после наступления менархе), Ме3 – установившийся менструальный цикл. При оценке степени полового созревания по развитию вторичных половых признаков отклонением от средневозрастных норм считается опережение или отставание при сдвигах показателей половой формулы на год и больше.
Хотя хронологическое время начала, продолжительности и окончания пубертата имеет индивидуальные особенности, однако, для девочек патологически ранним началом полового созревания следует считать увеличение молочных желез и появление полового оволосения до восьмилетнего возраста или менархе раньше 9 – 10 лет. Соответственно, патологическим признаком является отсутствие каких-либо признаков пубертата у девочек старше 13 – 13,5 лет и отсутствие менструаций в 15 – 15, 5 лет и старше.
Отставание или резкое опережение выраженности ВПП по сравнению со средними значениями приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного эндокринологического обследования. Так, отсутствие каких-либо вторичных половых признаков в 13 летнем возрасте и менструации при наличии вторичных половых признаков в 15,5 лет, является признаком задержки полового развития; появление ВПП до 8-летнего возраста свидетельствует о преждевременном половом созревании, оба состояния требуют эндокринологического обследования.
II метод: Общеизвестно, что индивидуальное время начала пубертата определяется наследственными и средовыми факторами. Именно поэтому для клинического разграничения нормы и патологии полового созревания не всегда приемлемо понятие «средняя возрастная норма». Это связано с тем, что индивидуальное половое развитие у подростков может значительно отличаться от «средних показателей», но, тем не менее, оставаться физиологическим. Сравнение индивидуальных показателей развития вторичных половых признаков с приводимыми нормативами является более информативным, чем при сравнении с общепринятыми возрастными нормами.
Оценка индивидуальных данных на основании сравнительного сопоставления их со средними величинами оценочных таблиц позволит правильно и объективно оценить половое развитие каждого конкретного ребенка. При использовании сигмального метода (с учетом вариабельности нормы в каждом календарном возрасте) нормальные показатели должны укладываться в интервал от –2 до +2σ.
Таблица 1. Стадии развития вторичных половых признаков по Tanner
|
Стадия |
Молочная железа (Ма – mammae) |
Появление волос на лобке (Р – pubis): |
Развитие волос в подмышечной впадине (А – axillaris): |
|
Ма – детский сосок |
Р — отсутствие волос |
АО – отсутствие волос |
|
|
I |
Ma1 – увеличение только соска, околососковый кружок выдается над уровнем кожи |
P1 — единичные короткие волосы типа веллюс |
A1 — единичные волосы располагающиеся в центре впадины |
|
II |
Ма2 – околососковый кружок больших размеров, вместе с соском образует конус, железа несколько выдается над уровнем кожи |
Р2 – волосы на центральной части лобка более густые, длинные, оволосение редкое, волосы слегка пигментированы, располагаются на медиальной поверхности половых губ |
А2 – волосы более густые на центральном участке впадины |
|
III |
Ма3 – железа приподнята, сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса |
Р3 – волосы длинные, густые, вьющиеся на всем треугольнике лобка |
А3 – волосы густые, длинные по всей подмышечной области |
|
IV |
Ма4 – сосок поднимается над околососковым кружком, железа принимает такие же формы и размеры, как у взрослой женщины |
Р4 – волосы, расположенные на всей области лобка, переходят на бедра, густые, вьющиеся, с характерной горизонтальной границей |
А4 – занимают всю впадину, но их количество меньше, чем у взрослых |
Рисунок. Схематическое изображение стадий развития молочной железы и лобкового оволосения по Tanner
Таблица 2. Показатели развития молочной железы у девочек различных возрастных групп.
|
Возраст (лет) |
Общее количество детей (чел.) |
Не имеют признака (чел.) |
Имеют признак (чел.) |
Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.) |
Средний показатель развития признака (в баллах) M ± m |
s |
Физиологические пределы |
|||||
|
I |
II |
III |
IV |
-2s |
+2s |
|||||||
|
7 |
62 |
54 |
8 |
54 |
8 |
− |
− |
− |
0,13±0,03 |
0,2 |
0,53 |
|
|
8 |
94 |
77 |
17 |
77 |
17 |
– |
– |
– |
0,18±0,02 |
0,2 |
0,58 |
|
|
9 |
99 |
75 |
24 |
75 |
22 |
2 |
– |
– |
0,26±0,04 |
0,4 |
1,06 |
|
|
10 |
103 |
27 |
76 |
27 |
38 |
33 |
5 |
– |
1,14±0,06 |
0,6 |
2,34 |
|
|
11 |
315 |
22 |
293 |
22 |
96 |
128 |
67 |
2 |
1.46±0,05 |
0,8 |
3,06 |
|
|
12 |
312 |
5 |
307 |
5 |
38 |
146 |
119 |
4 |
2.25±0,05 |
0,8 |
0,65 |
3,85 |
|
13 |
296 |
– |
296 |
– |
13 |
96 |
178 |
9 |
2.62±0,03 |
0,6 |
1,42 |
3,82 |
|
14 |
196 |
– |
196 |
– |
3 |
38 |
144 |
11 |
2.83±0,04 |
0,6 |
1,63 |
4,03 |
|
15 |
92 |
– |
92 |
– |
– |
17 |
55 |
20 |
3.36±0,04 |
0,4 |
2,56 |
4,16 |
|
16 |
100 |
– |
100 |
– |
– |
9 |
37 |
54 |
3.45±0,04 |
0,4 |
2,65 |
4,25 |
Отставание выраженности вторичных половых признаков более чем на 2σ (по сравнению с региональными нормативами) приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного исследования.
Основные параметры полового развития школьниц г. Архангельска приведены в таблицах 3-5.
Средний возраст появления телархе равен 10.26±0,18 лет, при s =1,14, таким образом, индивидуальные физиологические показатели сроков его появления лежат между значениями 7,98 – 12,54 лет.
Таблица 3. Показатели развития лобкового оволосения (пубархе) у девочек различных возрастных групп.
|
Возраст (лет) |
Общее количество детей (чел.) |
Не имеют признака (чел.) |
Имеют признак (чел.) |
Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.) |
Средний показатель развития признака (в баллах) M ± m |
s |
Физиологические пределы |
|||||
|
I |
II |
III |
IV |
-2s |
+2s |
|||||||
|
7 |
62 |
62 |
– |
62 |
– |
− |
− |
− |
– |
– |
– |
– |
|
8 |
94 |
90 |
4 |
90 |
4 |
– |
– |
– |
0,04±0,02 |
0,2 |
0,44 |
|
|
9 |
99 |
94 |
5 |
94 |
5 |
– |
– |
– |
0,05±0,02 |
0,2 |
0,45 |
|
|
10 |
103 |
79 |
24 |
79 |
13 |
9 |
2 |
– |
0,36±0,06 |
0,6 |
1,56 |
|
|
11 |
315 |
125 |
190 |
125 |
105 |
65 |
20 |
– |
0,94±0,03 |
0,6 |
2,14 |
|
|
12 |
312 |
51 |
261 |
51 |
72 |
106 |
78 |
5 |
1,72±0,05 |
0,8 |
0,12 |
3,32 |
|
13 |
296 |
15 |
281 |
15 |
37 |
110 |
127 |
7 |
2,25±0,04 |
0,8 |
1,65 |
3,85 |
|
14 |
196 |
– |
196 |
– |
14 |
63 |
118 |
1 |
2,52±0,04 |
0,6 |
1,32 |
3,75 |
|
15 |
92 |
– |
92 |
– |
– |
20 |
71 |
1 |
2,79±0,04 |
0,4 |
1,99 |
3,59 |
|
16 |
100 |
– |
100 |
|
– |
– |
78 |
22 |
3,22±0,02 |
0,2 |
2,82 |
3,62 |
Средний возраст появления пубархе равен 10,92±0,2 лет, при s = 0,98, таким образом, индивидуальные физиологические показатели срока появления пубархе лежат между значениями 8,96 – 12,88 лет.
Средний возраст подмышечного оволосения (аксиллархе) равен 11,5±0,22 лет при s = 0,82, таким образом, индивидуальные физиологические показатели срока появления оволосения лежат между значениями 11,06 – 11,94 лет.
Таблица 4. Показатели развития подмышечного оволосения у девочек различных возрастных групп.
|
Возраст (лет) |
Общее количество детей (чел.) |
Не имеют признака (чел.) |
Имеют признак (чел.) |
Количество детей в зависимости от степени развития признака по Tanner (чел.) |
Средний показатель развития признака (в баллах) M ± m |
s |
Физиологические пределы |
|||||
|
I |
II |
III |
IV |
-2s |
+2s |
|||||||
|
7 |
62 |
62 |
– |
62 |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|
|
8 |
94 |
94 |
– |
94 |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|
|
9 |
99 |
99 |
– |
99 |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|
|
10 |
103 |
94 |
9 |
94 |
8 |
1 |
– |
– |
0,10±0,04 |
0,4 |
0,90 |
|
|
11 |
315 |
183 |
133 |
183 |
106 |
21 |
5 |
– |
0,52±0,03 |
0,6 |
1,72 |
|
|
12 |
312 |
99 |
213 |
99 |
104 |
91 |
18 |
– |
1,09±0,03 |
0,6 |
2,29 |
|
|
13 |
296 |
45 |
251 |
45 |
83 |
118 |
49 |
1 |
1,59±0,05 |
0,8 |
3,19 |
|
|
14 |
196 |
10 |
186 |
10 |
38 |
84 |
62 |
2 |
2,04±0,06 |
0,8 |
0,8 |
3,64 |
|
15 |
92 |
1 |
91 |
1 |
5 |
42 |
40 |
4 |
2,45±0,08 |
0,8 |
0,8 |
4,05 |
|
16 |
100 |
– |
100 |
– |
– |
20 |
62 |
18 |
2,98±0,04 |
0,4 |
0,4 |
3,78 |
Средний возраст менархе среди обследованных 538 девушек составляет 12,58±0,04 лет при s = 0,92, т. о., физиологические индивидуальные показатели возраста наступления менархе лежат между значениями 10,74 – 14,42 лет. Менее чем у 3 % девушек первые менструации появляются до 11 лет, тот факт, что у 72,68 % девушек возраста менархе находится в диапазоне от 12 до 14 лет, соответствует распространенным классическим представлениям о времени наступления менструальной функции у девушек. При этом необходимо обратить внимание на то, что у 8,89 % детей менархе начиналось после 14 лет.
Таблица 5. Распределение обследованных девочек на группы в зависимости от возраста наступления менархе
|
Показатели |
Объем выборки |
Возраст наступления менархе |
||||||
|
9–10 |
10–11 |
11–12 |
12–13 |
13–14 |
14–15 |
15–16 |
||
|
Количество наблюдений (чел.) |
538 |
3 |
11 |
85 |
218 |
173 |
46 |
2 |
|
Процент от общего числа (%) |
100 |
0,56 |
2,04 |
15,8 |
40,52 |
32,16 |
8,55 |
0,37 |
Отклонение выраженности вторичных половых признаков по сравнению со средними значениями приводит к заключению о наличии патологии и требует углубленного исследования.Разработанные на основании многолетнего исследования данные полового развития и составленные оценочные таблицы могут использоваться как региональные нормативы при оценке полового развития детей.
Девочки с выявленными нарушениями полового развития подлежат совместному диспансерному наблюдению эндокринолога и гинеколога, для более раннего проведения реабилитационных мероприятий и тем самым снижения частоты гинекологических нарушений.