Классическое исследование детской смертности - 1911-1915 г.г.

“Проблема детской смертности является одной из основных - социальных и экономических проблем нашего времени... Нация может терять свои леса, свои водные запасы, свои недра и, до определенного предела, свою территорию, но если она хочет сохранить саму себя в борьбе за выживание, её дети должны быть сохранены любой ценой. От величины физической, интеллектуальной и моральной прочности детей сегодня зависит будущее”.
Редакционная статья New York Times в 1925 году начиналась словами: “Цена человеческой бедности - таким может быть название сообщения сделанного недавно детским бюро Департамента - работы США”. Редакционная статья заканчивалась словами: “К сожалению, сообщения такого рода очень малоизвестны”. Доскональное знание причин детской смертности, как это говорилось во введении, “является первым шагом к осуществлению контроля за состоянием их здоровья”.- Редакционная статья основывалась на поразительно тщательных исследованиях детской смертности в восьми городах Соединенных Штатах, обобщенные результаты которых были проанализированы Robert Morse Woodbury. К сожалению, заключительные слова редакционной статьи оказались горькой истиной, которая оказывается также справедлива сегодня, как и 80 лет назад. Анализ Woodbury независимого действия детских смертельных факторах риска подтверждает почти все, что мы знаем об этом сегодня и добавляет отдельные факторы пренебрегаемые современными исследователями. Хотя отдельные части этого исследования были повторены недавно Национальным Центром Ста- тистики Здравоохранения, в полном объёме эти исследования никогда не были продублированы на популяционной основе в этой - стране. Не было случайным, что изучение детской смертности было первым исследованием, предпринятым организованным Детским Бюро в 1913 году. Озабоченность общества величиной детской смертности резко возросла в первую декаду 20-го века. В Соединенных Штатах такая озабоченнось совпала с усилением движения консерваторов и политического прогрессивизма, притоком эмигрантов из Восточной Европы и появлением нации как мировой силы. Все эти элементы были отражены в словах Emmett-Holt приведенных выше. Цензусное бюро Соединенных Штатов опубликовало шокирующие данные об уровне детской смертности из районов страны, где регистрация рождения была на достаточно высоком уровне. В 1909 году, после собрания в Нью Хавен под председательством педиатра J.H.Mason Knox, была создана Американская Ассоциация по изучению и предупреждению детской смертности (AASPIM). Knox, избранный первым президентом AASPIM, внес собирание фактов по детской смертности в повестку дня AASPIM. AASPIM была одной из первых добровольных организаций здравоохранения организованных в США и создала определенное общественное мнение, которое эффективно воздействовало на привлечение внимания федеральных властей к проблеме детской смертности. В руководство ассоциации кроме педиатров входили Irving Fisher - профессор политической экономии Йельского Университета; Lillian Wald, основательница общества социальной защиты; Florence Kelly и Julia Lathrop, социальные работники, протеже Jane Addams и Hull House из Чикаго. И действительно, всеобщее стремление документировать причины детской смертности явилось продолжением того, что называлось движением за благоденствие детей. Широкая озабоченность благосостояния детей усилило натиск и вызвало появление либерального движения за санитарные реформы в конце 19 века. Обращает внимание мелодраматическая метаформа Dr Elisha Harris написанная в 1865 году:- “Но на нежных и чувствительных организмах детей быстрее и выраженнее всего проявляются воздействия (загрязненного воздуха из перенаселенных и грязных жилых кварталов). Подобно сказочным вампирам, общее истощение и схожие болезни парят над подушкой детских сновидений, высасывая по капельке кровь с начала свежей весны жизни и до её прекращения”.
Julia Lathrop стала первым руководителем Детского Бюро. Она написала обоснования и план исследований детской смертности в своем первом годовом докладе. Определяя “наиболее важную в стратегическом отношении точку, с которой Бюро могло бы начать свои исследования”, она написала “субъект должен иметь важное значение для общественного благоденствия, отражать интересы людей и служить реальным человеческим потребностям”. детская смертность отвечала этим условиям. Повторив часто цитируемые слова сэра Arthur Newsholme “детская смертность это наиболее чувствительный показатель общественного благосостояния, который мы имеем “, Lathrop перешла к описанию возможностей кадрового и финансового обеспечения, на основании чего были исключены крупные города и определена вынужденная длительность исследования в несколько лет. Так как в законе о создании Бюро не предусматривалось врачей, то исследование вынужденно фокусировалось на “социальных, индустриальных и экономических факторов, под действием которых пребывала семья”. Исследование должно было начаться по всем детям, родившимся в данный год и сопровождать каждого ребенка в течение года или до смерти. Для проведения исследования были выбраны города, где регистрация рождений была сертифицирована Цензусным Бюро. Выбранные города должны были отражать различные виды промышленного производства и популяций эмигрантов. Johnstown, PA город, где сталепрокатные заводы и каменноугольные шахты использовали в основном мужской труд, в то вре мя как большинстов женщин оставалось дома, был выбран как субъект отвечающий первому условию. Исследование по Johnstown было опубликовано в 1915 году. Прочие исследования проводились в шести среднего размера промышленных городах со значительным количествам эмигрантов:- Manchtester NH; Waterbary, CT; Brockton и New Bedford, MA;- Akron, OH; и Gary, IN. Для сравнения были взяты города Montclair, NJ, процветающий полуурбанизированный город и Saginaw, MI, индустриальный город с небольшим числом эмигрантов. И наконец, когда появилось больше средств, в список был внесен Baltimore, MD. Хотя изучение рождаемости проводилось между 1912 и 1916 годами, публикация индивидуальных монографий была отложена на три - семь лет, возможно, по причине войны. Исследования были поддержаны церковью, гражданскими группами, правительственными авторитетами и прессой. Был под-готовлен и стандартизирован Всеохватывающий список вопросов интервью; за исключением Montclair и Gary его проводили обученные женщины работницы. Опубликованные результаты дали очень сходные сведения и результаты. В соседствующих “бедных” семьях, как правило, имелась в два - три раза более высокая детская смертность, чем в соседних “богатых” семьях. Скоро стало очевидным, что собрано большое количество информации и, что зависимость одного “каузального фактора” от другого (род занятия матери и грудное вскармливание), потребует статистической экспертизы. Был привлечен Robert Morse Woodbury, профессор статистики из Канзаса, известный своим интересом в вопросах уровня бедности и социального страхования. Woodbury объединил результаты восьми исследований (за исключением Montclair и Gary) в единый монограф, впервые опубликованный Детским Бюро, а позднее Williams and Wilkins. Зависимой переменной в анализах Woodbury был уровень детской смертности, в данном случае, истинная когорта, а не обычное соотношение рождений к случаям детской смерти за данный год. Хотя все выбранные города за исключением Saginaw относились к первой регистрационной области, агенты обнаружили дополнительные (незаригистрированные) рождения, как при обходе домов, так и на основании данных церковных книг и соседей. Наибольший процент незаригистрированных рождений был в Saginaw, в других городах эти данные были <10% . Монография Каузальные факторы детской смертности имела 268 таблиц и девять графиков. 29000 рождений было зфиксировано агентами бюро, но 7% были исключены из исследования как нерезидентные, а 4% , как “нелегальные”. Из приблизительно 27000 “законных” рождений, 10% кочевали и были исключены так как первый год их жизни они провели в различных местах; и только 5% были не обнаружены. Woodbury’s данные основываются на 22977 резидентных живорождениях, 85% из всех резидентных живорождений и 2555 случаях детской смерти. Детская смертность составляла 111,2, неонатальная смертность 44,3. Детская смертность во всех городах Соединенных Штатов в районах, где проводилась регистрация в 1915 году, составляла 103,3 на тысячу живых рождений. Woodbury признавал необходимость выявления некоторых ка- узальных факторов, “выделение влияния одной причины от такой других”. Хотя числа могли быть увеличены при работе на ручных калькуляторах, закодированы и введены в компостированные карты, эти кодированные карты после механической сортировки по одной выборке должны были пересчитываться вручную. Тогда ни компьютеры, ни методы мультивариабельного анализа не были известны. Стратификация могла применяться для контроля одной или двух групп “каузальных факторов, но дальнейшее увеличение количества групп могло бы вызвать путаницу. Поэтому Woodbury использовал метод разработанный датским статистиком- Harald Westergaard, “метод предполаемых смертей”. Особенно это сравнимо с уровнями стандартизованной смерти для сравнения различий по возрастному составу групп. По методу Westergaard одна стратифицированная переменная приспосабливается к другой пока предполагаемый эффект не выделяется, результаты выражались в виде соотношения величин фактической к ожидаемой смертности. Патологоанатомические причины смерти вписанные в сер тификат сметри вызывали интерес по причине выраженности явной сезонной частоты проявлений желудочно-кишечных и респираторных заболеваний. Новая Зеландия часто служила образцом в педиатрической и социальной литературе того времени. Её низкий уровень детской смертности (50,1) объяснялся экстенсивной системой хороших детских клиник и развитием сети общественного здравоохранения. Однако, её статистика того времени исключала местную популяцию Маори и была таким образом не истинной не будучи популяционно-обоснованной. Независимые воздействия рождений двойней тройней, пола, возраста матери и способности к деторождению на уровень детской смертности - все это было подтверждено в этом сообщении. Большинство детей родились дома и не взвешивались, но недоношенность, предполагаемая в соответствии с анамнезом матери о родах до восьмого месяца беременности, находилась в четкой связи с выживаемостью. Эффекты типа родоразрешения (инстументальный или неинструментальный), а также дородового наблюдения также были отмечены. Эффект дородового наблюдения изучался только в Балтиморе. Уровень детской смертности был выше у детей от матерей, у которых не осуществлялось дородового наблюдения. Однако, основные различия были обусловлены в первую очередь желудочно-кишечными и респираторными заболеваниями, а не связанными с беременностью состояниями. Те, которые придают большое значение дородовому наблюдению, могут поразмышлять над комментариями Woodbury: “Результат показывает, что матери, которые консультируются с врачом во время беременности, также сразу же прибегают к консультации врача как только их ребенок заболел... Эти две группы матерей были несравнимы и, поэтому полученная информация не может показать влияния дородового наблюдения на величину детской смертности”. Грудное вскармливание было явлением частым и довольно продолжительным. К 12-месячному возрасту 13% выживших детей кормились исключительно грудью, у 45% детей грудное молоко составляло уже часть получаемой пищи. Смертность среди детей никогда не получавших грудного молока была в три-четыре раза выше, чем у питавшихся исключительно грудным молоком. Таблица 2 показывает, что прекращение грудного вскармливание особенно опасно на первых месяцах жизни, однако, в возрасте 8 или 9 месяцев дети исключительно питавшиеся грудью имели большие шансы умереть, чем те, которые уже отказались от груди, вероятно из-за того, что одно молоко уже не может обеспечить адекватного питания. Американцы африканского происхождения были нерепрезентативны. Балтимора был единственным городом, где отмечалась их ощутимая пропорция, а исключение рождений зачатых вне брака ещё более уменьшало их представительство. Среднее количество рождений черных, включенных в это исследование, было значительно ниже белых. В грубом исчислении уровень детской смертности среди черных составлял 54%, что выше, чем среднее значение, но в перерасчете на появление новых он составлял только 8%. Детская смертность среди родившихся иностранцев была на 35% выше, чем среди рожденных от местных белых. Корреляция в отношении заработка отца значительно уменьшила расхождения, но имелись некоторые несоотвествия связанные с типом питания, так как матери иностранки более часто работали на заводах. Во время беременности 15% этих матерей занимались частичной работой у себя дома, что не оказывало никакого влияния на неонатальную смертность их детей. Почти равная пропорция матерей работала вдали от дома, и уровень неонатальной смертности их детей был почти на 80% выше, чем у матерей которые работали дома, и имели обратную связь с интервалом между активной работой и родами. Среди 217 детей, матери которых работали во время беременности, неонатальная смертность составляла 111 на тысячу. Работа матери вне дома в значительной степени отражалась на детях, чьи матери работали вне дома после рождения ребенка. При этом уровень смертности среди таких детей был в два три- раза выше по сравнению со средним уровнем. Это частично, но не полностью объясняется типом питания. На детскую смертность не влияла работа матери дома после родов. Детская смертность имела обратную связь с интервалом между рождением ребенка и предшествующими родами, находка, которая не может быть объяснена возрастом матери, способностью к вынашиванию или зарплатой отца. В отдельных случаях, когда вторая беременность развивалась на первом году первого ребенка, последний уже не получал грудного вскармливания и появлялся больший риск смерти, ситуация, которая не так давно стала называться Квашиокор. Домашняя перенаселенность также была другим независимым фактором, который редко учитывается в современных исследованиях. Если исключить влияние зарплаты отца и нахождение матери, то величина фактической или ожидаемой смерти составляет 0,81, когда на одно помещение приходится менее одного человека, и 1,46 когда приходится три и более человека на помещение. Значительно более строгим фактором была зарплата отца. Даже если не учитывать размер семьи, возраст матери, способность к вынашиванию и национальность, межродовый интервал и тип питания, соотношение фактической и ожидаемой уровней смертности в менее обеспеченных группах было почти в два раза больше такового соотношения в высокооплачеваемых группах. Julia Lathrop комментировала эту находку в речи перед социологической секцией Американской Ассоциации Общественного Здравоохранения словами, которые звучат актуально и сегодня через 75 лет:- “Мы до сих пор цепляемся за сотрясаемую, но до сих пор не разбившуюся надежду, что эта свободная страна даёт каждому человеку свой шанс и, что получение дохода, достаточного чтобы содержать семью гарантировано всякому честному человеку, который не безнадежно глуп или не неисправимо ленив. Отцы 88% детей, включенных в число проведенного нами исследования, получают меньше 1250 $ в месяц; 27 процентов получают менее 550$. Таким образом, доход, увеличивающий детскую смертность в два раза, должен быть в два раза меньше. Эти 88% отцов безнадежно ленивы или интеллект их ниже нормы, или это говорит об общественных экономических требованиях установления минимального жизненного уровня, определяемого минимальным уровнем заработной платы и другими средствами, которые можно было бы выработать в процессе нашего устремления дать каждому ребенку шанс выжить”. Если мы сейчас обратим наше внимание на уровень нашей детской смертности, в два раза более высокой, чем в Японии, вероятно, мы должны более внимательно присмотреться к этому первому исследованию проведенного некогда существовавшим Детским Бюро. Наши современные скромные цели в отношении детской смертности в 2000 году и четко определенные медициной пути к их достижению ингнорируют независимое воздействие на неё социальных, экономических и окружающей среды каузальных факторов детской смертности, так ясно и четко проиллюстрированных анализами Woodbury.

Источник: Alfred Yankauer, MD, MPH /A classic Study of Infant Mortality - 1911-1915/ PEDIATRICS Vol.94