Диагностика и лечения расстройств питания. Часть 2

РОЛЬ ПЕДИАТРА В ЛЕЧЕНИИ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Педиатры во многих случаях играют важную роль в лечении пациентов, у которых диагностированы расстройства питания. Их задача состоит в медицинских и диетических мероприятиях во взаимодействии с персоналом, осуществляющим психотерапевтические мероприятия, чтобы обеспечить психологическую и психиатрическую помощь. Большинство пациентов могут получать своё лечение амбулаторно.

Некоторые педиатры первичного звена могут оказывать помощь амбулаторно, основываясь на своём опыте и интересе, но многие педиатры общей практики предпочитают при лечении пациентов с анорексией и нервной булемией пользоваться консультацией специалистов.35

Большое количество педиатров специализирующихся в области подростковой медицины усовершенствовало свои знания в этом направлении, будучи вовлеченным, в работу многопрофильных групп.23,36. За исключением серьезно пораженных пациентов, большинство детей и подростков, с расстройствами питания могут получать лечение от многопрофильных групп координируемых педиатром или соответствующим субспециалистом с соответствующим уровнем компетентности в области лечения расстройств питания. Педиатры обычно работают совместно с медсестрами, диетологами и специалистами в области душевного здоровья и другими специалистами в которых нуждаются больные.

Как указано в Tаблице 4, медицинские осложнения расстройств питания могут затрагивать все органы и системы. Педиатры должны быть осведомлены о множестве осложнений, с которыми они могут столкнуться в амбулаторных условиях. Хотя у большинства пациентов отсутствуют электролитные нарушения, педиатр, должен быть осведомлен о возможности гипокалиемии, гипохлоремического алкалоза вследствие очищающих процедур (включая применение слабительных и диуретиков) и гипонатриемии или гипернатриемии связанных с регулированием весом. Эндокринные нарушения, включают гипертиреоидизм, гиперкортицизм и гипогонадотропический гипогонадизм в сочетании с аменореей, которые приводят к долговременной остеопении и затем к остеопорозу.37-40

Гастроинтестинальные симптомы вызываются нарушением движений кишечника, злоупотреблением слабительными и повторными кормлениями, которые часты, но редко опасны и могут потребовать симптоматического лечения. Запоры во время повторного кормления часты и должны лечиться изменениями в диете и разъяснениями. Применение слабительных в этой ситуации должно быть ограничено.

Компоненты пищевой реабилитации в амбулаторном лечении пациентов с расстройствами питания представлены в нескольких обзорах.23,24,41-44. В этих обзорах подчеркивается, что диетическая стабилизация необходимая часть лечения нервной булемии, а режим набора веса краеугольный камень лечения нервной анорексии. Введение в рацион мяса и закусок при нервной анорексии осуществляется постепенно. Постепенно калорийность повышается до 2000 - 3000 ккал в день. Темпы набора веса от 0,5 до 2 фунтов неделю. Изменения в порядке приема пищи должны обеспечивать 2-3 разовый прием белка в течение дня. В приеме пищи содержится количество белка, содержащееся в 3 унциях· сыра, цыпленка, мяса или других источников белка. Дневное потребление жира должно быть постепенно увеличено до 30 – 50 граммов в день.

Вес, который является целью лечения должен устанавливаться индивидуально с учетом возраста, роста, фазы полового созревания, веса до болезни и предыдущих темпов роста. У менструировавших девушек, возобновление менструаций является объективным признаком возращения к биологическому здоровью и вес, при котором возобновились менструации, может быть первым ориентиром для определения должного веса. При весе, составляющем около 90% от нормального веса, около 86% пациентов начинают менструировать в течение 6 месяцев.45 для растущего ребенка или подростка, должный вес должен корректироваться с интервалом 3 - 6 месяцев вследствие изменения возраста и веса.

Коррекция поведения часто требуется, чтобы поощрить наиболее ригидных пациентов достичь необходимых показателей калорийности пищи и темпов набора веса. Хотя многие специалисты педиатры, педиатрические медицинские сестры и диетологи могут осуществлять этот аспект помощи одни, обычно требуется содружество медиков и диетологов, особенно у тяжелых пациентов46

Аналогично, педиатр может работать с экспертами в области душевного здоровья для того, чтобы обеспечить необходимую психологическую, социальную и психиатрическую помощь.47-49 Модель, используемая многими междисциплинарными командами, особенно при курации подростков, основана на разделении труда. Клиницисты занимаются в основном проблемами, описанными в предыдущем параграфе, психотерапевты сосредоточены на индивидуальной, семейной и групповой терапии.

Общепринято, что медицинская стабилизация и диетическая реабилитация обеспечивает позитивные сдвиги в кратковременном и средне временном аспекте. Индивидуальная и семейная терапия, особенно важна для долговременного позитивного прогноза у детей младшего возраста и подростков.50-53 Доказано, что коррекция недоедания важна для эффективности психотерапии. Психотропные медикаменты эффективны в лечении булемии и предотвращении рецидивов нервной анорексии у взрослых.54-56 Эти медикаменты так же применяются педиатрами и психиатрами при лечении подростков, если им делегируются такие полномочия.

РОЛЬ ПЕДИАТРА В СТАЦИОНАРЕ И АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Критерии госпитализации детей и подростков с расстройствами питания разработаны Обществом Подростковой медицины (the Society for Adolescent Medicine)23 (Tаблица 6).

TAБЛИЦА 6
Критерии для госпитализации детей, подростков и молодежи с расстройствами питания

Нервная анорексия

• <75% должного веса тела или продолжающаяся потеря веса на фоне лечения
• Отказ от еды
• Жир тела <10%
• Частота сердечных сокращений <50 ударов в минуту днем; <45 ударов в минуту ночью
• Систолическое давление менее <90
• Ортостатические изменения пульса (>20 ударов в минуту и кровяное давление (>10 мм. рт. столба)
• Температура ниже <96°F (35,6 0С)
• Aритмия

Нервная булемия

• Обмороки
• Калий сыворотки <3.2 ммоль/л
• Хлориды сыворотки <88 ммоль/л
• Эзофагальные «слезы» (синдром Мэллори Вэйса)
• Сердечная аритмия, включая удлиненный QT
• Гипотермия
• Риск суицида
• Упорная рвота
• Гематемезис
• Неэффективность амбулаторного лечения

Эти критерии в совокупности с теми, которые опубликованы Американской психиатрической ассоциацией[24] гласят, что госпитализация может осуществляться по медицинским и психиатрическим показаниям, при неудачном амбулаторном лечении, для того чтобы достичь медицинского, диетического и психиатрического улучшения. К несчастью, многие страховые компании не руководствуются сходными критериями, что затрудняет для многих детей и подростков страдающих расстройствами питания возможность получить необходимый уровень помощи.57-59

Дети и подростки имеют лучший прогноз в том случае, если они начинают лечиться быстро и активно36),кой подход, не может быть эффективен у взрослых, которые требуют более продолжительного лечения.

Госпитализация обеспечивает адекватный набор веса у детей, обеспечивает медицинскую стабилизацию, безопасные и здоровые навыки питания, улучшает прогноз у детей и подростков.60
Педиатр, привлеченный к лечению госпитализированного ребенка должен быть готов к проведению питания через назогастральный зонд или внутривенно, если потребуется. Некоторые программы используют этот подход часто, а другие применяют более редко. Так как пациенты, которые лечатся в стационаре, гораздо менее упитаны, чем амбулаторные пациенты, чаще встречаются более серьезные осложнения. Они включают возможные метаболические, кардиологические и неврологические осложнения перечисленные Tаблице 2.

Особо отметим синдром перекармливания, который встречается у очень истощенных пациентов, которые получают восстановительное питание в очень быстрых темпах.61 Синдром перекорма включает кардиоваскулярные, неврологические и гематологические осложнения, связанные с перемещением фосфатов из экстрацеллюлярной в интрацеллюлярное пространство, которое находится в состоянии дефицита фосфора в результате истощения. Недавние исследования показали, что этот синдром может развиваться в результате орального, парентерального и энтерального питания.62-64.

Для предотвращения синдрома повторного питания необходимо соблюдать медленные темпы восстановительного питания с возможными добавками фосфора у тяжело истощенных детей и подростков.

Дневная программа полустационарного лечения разработана для того, чтобы обеспечить промежуточный уровень помощи для пациентов с расстройствами питания, которые нуждаются в уровне лечения превышающем амбулаторный. В этом случае требуется госпитализация на период более чем 24 часа.65-68. В некоторых случаях, такая программа применяется, чтобы избежать госпитализации, а более часто на переходном этапе от госпитальной до амбулаторной помощи.
Дневная программа лечения включает питание, лечение, групповую терапию и другие действия в течение 4 - 5 дней в неделю с 8 - 9 часов утра до 5-6 вечера.

Другой вид амбулаторного лечения получил название "интенсивная амбулаторная программа» для пациентов, которые получают лечение днем или по вечерам 2 - 4 раза в неделю. Рекомендовано, чтобы в амбулаторную и дневную программу лечения детей и подростков включались педиатрические и развивающие меры, в которых они нуждаются. Педиатр может играть активную роль в разработке объективных, основанных на доказательствах критериях перевода пациента с одного уровня оказания медицинской помощи на другой. Дополнительные исследования требуются для того, чтобы прояснить ряду других вопросов, таких как применение парентерального питания, во время повторного кормления, а так же чтобы разработать рекомендации, основанные на доказательствах.

РОЛЬ ПЕДИАТРА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ОПЕКЕ
Профилактика расстройств питания может иметь место на практическом и общественном уровне. Педиатры первичного звена могут помочь семьям и детям применять правила должного питания и психологические меры, предупреждающие нездоровый акцент на весе и питании. В дополнение, педиатр должен внедрять стратегию (которая описана ранее) распознавание расстройств питания и должен избегать с виду безобидных установок таких как «ваш вес только немного выше среднего». Такие высказывания могут стимулировать развитие расстройств питания.

На социальном уровне, общепризнанно, что изменения в культурном аспекте отношения к весу и диете необходимы для уменьшения количества детей и подростков с расстройствами питания. Разработаны школьные программы, чтобы соответствовать этим целям. Начальная апробация этих программ позволила достичь определенных успехов в отношении и поведения, но вопрос об их эффективности остаётся. Одномоментные программы, такие как однократное посещение класса, не эффективны и приносят больше вреда, чем пользы.69-74

Должны быть разработаны другие программы и сделаны дополнительные выводы в этой области.75 Определенная работа должна быть проведена со средствами массовой информации, для того, чтобы изменить стандарт веса и диеты, который представляется в телевизионных передачах и фильмах.76 Педиатры могут работать в местных сообществах, на региональном, государственном и национальном уровне, для того чтобы изменить культурные влияния которым подвергаются дети и подростки.

Педиатры могут также помогать поддерживать все защитные усилия, которые направлены на то, чтобы детям и подросткам с нарушениями питания получить необходимую помощи. Длительность госпитализации, адекватный уровень ментальной и должный общий уровень помощи является предметом дискуссии между теми, кто лечит расстройства питания и страховыми компаниями.

Со страховыми компаниями на законодательном и судебном уровне должна быть проведена работа, обеспечивающая адекватное лечение расстройств душевного здоровья, включая расстройства питания.77,78 Группы родителей в содружестве с профессионалами в области душевного здоровья должны возглавить это движение. Этому движению должна помочь поддержка всех педиатров и каждого педиатра в частности.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Педиатры должны быть информированы о ранних симптомах расстройств питания и других, связанных с ними поведенческих расстройствах.
2. Педиатры должны соблюдать осторожность в отношении растущего количества расстройств питания у детей и подростков. Советуя ребенку с риском ожирения здоровое питание необходимо соблюдать осторожность. Совет не должен быть чрезмерно агрессивным, чтобы не стимулировать сидение на диете и не уязвить чувство собственного достоинства.
3. Педиатры должны быть знакомы со скрининговыми и информационными рекомендациями в отношении питания и других видов поведения.
4. Педиатры должны знать, как наблюдать и куда направлять пациентов с расстройствами питания, чтобы удовлетворить их медицинские и диетические потребности в составе многопрофильной группы.
5. Педиатры во время рутинного педиатрического визита должны поощряться к использованию и вычислению веса, роста и BMI с использованием графиков соответствующих полу, возрасту.
6. Педиатры могут играть роль в первичной профилактике во время посещения офиса, школы и общины, осуществляя мероприятия с акцентом на скрининге, образовании и защите.
7. Педиатры могут работать на локальном, национальном и интернациональном уровне, для того чтобы изменить культурные нормы относительно нарушений питания и действенно изменять характер сообщений средств массовой информации.
8. Педиатры должны знать ресурсы их общин, для того, чтобы координировать различных практикующих профессионалов, помогать создать единую систему амбулаторной и госпитальной помощи.
9. Педиатры должен помочь защитить душевное здоровье и гарантировать непрерывную помощь пациентам с нарушениями питания.
10. Педиатры должны обеспечить пациентов законодательно и инструктивно адекватной медицинской, диетической и ментальной помощью соответственно тяжести заболевания: стационарный больной, дневной стационар, интенсивная амбулаторная помощь и амбулаторное лечение.
11. Педиатры должны участвовать в выработке адекватных критериев оптимального лечения расстройств питания, включая применение специальных методов лечения при переходе от одного уровня медицинской помощи к другому