Бронхиальная астма у детей. Часть 3.

Дальнейшее наблюдение в стационаре:

• Пациенты поступают в стационар для лечения острых эпизодов при неэффективности поликлинического наблюдения (например, если усиливается бронхоспазм, гипоксия, при дыхательной недостаточности).
• В том случае, если пациент госпитализирован, должно быть проведено дальнейшее исследование (например, ПСВ, аллергологическое обследование и исследования, направленные на выявление сопутствующих заболеваний и осложнений.

Дальнейшее поликлиническое наблюдение

• Регулярные последующие визиты (1-6 мес. интервалы) необходимы для уверенного контроля и соответствующей коррекции терапии.
• При поликлиническом визите необходимо выяснять следующее:
  • Промежутки между астматическими жалобами, включая данные об острых эпизодах (тяжесть, принимаемые меры и лечение, реакция на терапию)
  • Данные о ночных приступах
  • Данные о симптомах появляющихся при физических упражнениях и толерантность к физическим упражнениям
  • Сведения о применяемых медикаментах, включая препараты, применяемые для неотложной помощи
  • Обзор данных домашнего наблюдения (таких как, дневник симптомов, данных пиковой флуорометрии, ежедневного лечения)
• Наблюдение за пациентом должно включать следующее:
  • Оценка признаков бронхоспазма и осложнений
  • Выявление ассоциированных состояний (таких как, аллергический ринит)
  • Функция легких (в сравнении с возрастными показателями)
• Индивидуальные проблемы с приверженностью лечению и предупреждение воздействия пусковых факторов внешней среды и ирритантов.
• Долговременный план лечения астмы включает вышеупомянутые факторы и служит дорожной картой для амбулаторного лечения астмы и является контурной линией, на которую ориентируются различные медицинские работники.
• В нашей клинике, каждый член команды по лечению астмы вырабатывает письменный план лечения и обсуждает с больным алгоритм лечения острых приступов, который включает идентификацию острых эпизодов, применение препаратов неотложной помощи, мониторинг и контакты с командой по лечению астмы. Эти вопросы рассматриваются при каждом визите.

Медикаменты для поликлинического лечения:

• Бронходилятаторы коротко и длительно действующие
• Контролирующие медикаменты (нестероидные, стероидные, новые средства, такие как модификаторы лейкотриенов)
• Медикаменты для лечения сопутствующих состояний (противоаллергические средства, назальные стероиды при аллергическом рините)
• Медикаменты для лечения острых эпизодов (короткий курс стероидов)

Преемственность:

• Каждый пациент с высоким риском астмы должен обращаться к специалисту. Следующие показатели свидетельствуют о высоком риске:
  • Внезапные тяжелые приступы в прошлом
  • Интубация в связи с астмой анамнезе
  • Госпитализация в ПИТ по поводу астмы
  • Две и более госпитализации по поводу астмы в прошлом году
  • Три и более неотложных вызова по поводу астмы в прошлом году
  • Госпитализация или посещение отделения неотложной помощи в течение прошлого месяца
  • Применение 2 и более баллончиков короткодействующих бета 2-агонистов за месяц
  • Употребление системных стероидов или недавняя отмена системных стероидов
• Выбор между педиатром пульмонологом и аллергологом может зависеть от местных условий и практики. Пациент, часто поступающий в ПИТ, с предыдущими интубациями, с данными в анамнезе об осложнениях и сопутствующих заболеваниях (например, кистофиброз) должен обращаться к педиатру-пульмонологу. В том случае, если аллергены играют важную роль, может быть полезен аллерголог

Сдерживание/Профилактика:

• Цель долговременной терапии - предотвратить острые проявления.
• Пациент должен избегать воздействия аллергенов окружающей среды и ирритантов, которые идентифицируются во время обследования.

Осложнения:

• Пневмоторакс осложняет status asthmaticus с дыхательной недостаточностью
• Постоянная (нереверсирующаяся) дыхательная обструкция
• Смерть

Прогноз:

• Дети, у которых имеются хрипы во время инфекций верхних дыхательных путей в 60% асимптоматичны к возрасту 6 лет. Тогда как у детей у которых наблюдается астма (рецидивирующие симптомы, продолжающиеся к 6 годам) имеют реактивность дыхательных путей в более поздние детские годы.
• Некоторые исследования свидетельствуют о плохом прогнозе, если астма развивается у детей младших 3 лет (кроме тех случаев, если она развивается на фоне вирусных инфекций).
• Индивидуумы, которые страдают астмой с детства имеют существенно низшие показатели ФРО1 и реактивности дыхательных путей и более упорные бронхоспастические симптомы, чем те, у которых хрипы ассоциируются с инфекцией.
• Дети с легкой астмой, которые бессимптомны между приступами, чаще всего выздоравливают и в дальнейшем приступы их не беспокоят.
• Состояние детей улучшается в подростковом возрасте, но половина из них продолжают болеть астмой.
• Астма имеет тенденцию к ремиссии в пубертатном возрасте. Причем, ремиссия несколько раньше наступает у девочек. Для женщин по сравнению с мужчинами более характерна гиперреактивность бронхов.

Образование пациента:

• Образование пациента и родителей должно включать инструкции по применению медикаментов и приспособлений (таких как, спейсеры, небулайзеры, MDI). Техника применения MDI должна оцениваться при каждом визите.
• Обсуждение плана лечения, включая инструкции по применению медикаментов, предосторожности при применении препаратов и приспособлений, мониторинг симптомов и их тяжести (результаты пикфлуорометрии), идентификация побочных эффектов и побочных действий.
• Напишите и обсудите детальный план действий при острых эпизодах. Этот план должен включать инструкции по распознаванию признаков острой атаки, применению препаратов для неотложной помощи, мониторинга и контакта с группой помощи при астме.
• Пациент должен понимать, что астма хроническое заболевание с острыми проявлениями; очень важно продолжительное лечение с активным участием пациентов и/или взаимодействием с медицинским персоналом, занимающимся лечением астмы.
• Подчеркивайте важность комплайенса и приверженности терапии для лечения.
• Внедряйте точку зрения ожидания полного контроля симптомов, включая ночные и индуцированные физическими упражнениями симптомы, у всех больных, а в особенности у тяжело больных пациентов.
• Избегайте ненужных ограничений в образе жизни ребенка и семьи. Ожидайте участия ребенка в рекреационной активности, спорте и посещении школы, как обычно

РАЗНОЕ

Медицинские/Легальные ловушки:

• Невозможность оценить тяжесть тяжелого приступа (например, status asthmaticus) и начать агрессивное лечение (например, интубацию и вентиляцию) может привести к фатальным последствиям, таким как дыхательная недостаточность и смерть.
• Невозможность диагностировать пневмоторакс так же может привести к тяжелым последствиям
• Диагностика сопутствующих и осложняющих состояний (например, аллергический ринит или синусит) важна для интенсивного лечения.
• Проблемой может быть гиподиагностика астмы, включая рецидивирующий бронхит, хронический бронхит и астматический бронхит.

Специальные замечания:

• У детей, долгое время получающих системные или ингаляционные стероиды, могут возникать побочные эффекты в виде задержки роста. Недавние данные полученные благодаря "Программе по лечению астмы" в детском возрасте (Childhood Asthma Management Program -CAMP) и результаты долговременного применения ингаляционных стероидов - буденозид) свидетельствуют, что они не дают стабильного негативного побочного эффекта в отношении роста детей.