Декомпрессионные операции на зрительном нерве

Ведущая роль в лечении глаукомы и, следовательно, глаукомной оптической нейропатии (ГОН) принадлежит снижению внутриглазного давления (ВГД) до толерантного уровня или давления цели. Однако, часто на фоне нормального продолжается ухудшение зрительных функций и прогрессирует глаукоматозная атрофия зрительных нервов. В связи с невысокой эффективностью предлагаемых методов консервативного лечения прогрессирующей ГОН в достижении стабилизации процесса, необходимости регулярного проведения повторных курсов терапии каждые 4 — 6 месяцев, целью наших исследований была разработка прямых операций на зрительном нерве, позволяющих улучшить и стабилизировать зрительные функции. Предпосылкой проводимой работы послужило современное представление о том, что основные изменения при глаукоме происходят в начальной части зрительного нерва при прохождении нервных волокон через склеральное кольцо, решетчатую пластинку и имеют большое значение в развитии и прогрессировании атрофии зрительного нерва. Именно в области склерального кольца нервные волокна испытывают наибольшее сжатие, поскольку оно суживает канал вдвое. Проведенные экспериментальные исследования на изолированных перфузированных физиологическим раствором глазах показали, что рассечение склерального кольца и канала зрительного нерва общей длиной 2 — 3 мм увеличивает просвет склерального канала с 1,5 до 3,5 — 4 мм, при этом значительно увеличиваются промежутки между пучками аксонов зрительного нерв. Нами разработано несколько модификаций декомпрессии волокон зрительного нерва и сосудов сетчатки путем рассечения склерального кольца и канала зрительного нерва наружным (экстраокулярным) доступом, а также с одномоментным фиксированием (подшиванием) в преламинарной или ламинарной части зрительного нерва сосудисто-нервно-мышечного трансплантата из части собственной внутренней прямой мышцы. Кроме того, предложен метод трансвитреального рассечения склерального кольца в области диска зрительного нерва. Операции проведены у 318 больных с прогрессирующей далекозашедшей глаукомой с нормализованным ВГД, у 18 больных с передней ишемической нейропатией, у 12 пациентов с тромбозами центральной вены сетчатки, у 46 больных с пигментной абиотрофией сетчатки. Сроки наблюдения до 14 лет. Мы не отмечали ни одного случая ухудшения зрительных функций непосредственно от операций. У большинства пациентов (82 %) в той или иной степени получено повышение остроты зрения и расширение границ поля зрения, сохраняемое длительное время. Расширение границ поля зрения более чем в половине случаев увеличивалось спустя 4 — 6 месяцев после операции до 2 — 4 лет (при наблюдениях свыше 5 лет), и в более поздние сроки ухудшение зрительных функций происходило, в основном, из-за прогрессирования помутнения хрусталика. По нашему мнению, в основе механизма действия декомпрессионных операций на зрительном нерве лежит улучшение трофики нервных волокон и микроциркуляции сетчатки. Увеличение просвета склерального канала в результате рассечения его стенки приводит к уменьшению сдавливания и перегиба проходящих в нем через поры решетчатой пластинки.