К.м.н. Любшина О.В.
Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ.
Эпилептический (судорожный) припадок — неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов.
Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6–18% случаев, у детей — 3–6%).
Наиболее частые причины эпилептического статуса:
прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;
Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти.
Классификация
Формы судорожных припадков
Характер судорог
Клиническая картина
Парциальные припадки
Генерализованные припадки
1.Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).
2.Начальный вскрик.
3.Потеря сознания.П
4.Падение на пол.
5.Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.
6.Тонические судороги в течение 10–30 сек, сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические судороги (1–5 мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.
7.Прикусывание языка.
8.В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.
9.В некоторых случаях пена вокруг рта.
10.После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.
Эпилептический статус
Дифференциальная диагностика
Подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, а при приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1–6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови).
Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев.
Дифференциальная диагностика генерализованных судорог
Эпилептический припадок
Психогенный припадок
Действия на вызове
Диагностика
1.Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быстрое или замедленное?
2.Присутствует ли головная боль?
3.Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лёжа, во сне, при физической нагрузке)?
4.Был ли крик?
5.Присутствовали ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок, односторонние подёргивания конечностей, нечленораздельные звуки и др.?
6.Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?
7.Помнит ли больной о припадке?
8.Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч?
9.Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?
10.Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? Принимает ли антиконвульсанты?
11.Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?
12.Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики?
13.Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)?
14.Какие ЛС принимает больной?
15.Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?
16.Осмотр и физикальное обследование
17.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
18.Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.
19.Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.
20.Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз.
Инструментальные исследования
1.ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардиогенным синкопе).
2.Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).
Лечение
Показания к госпитализации
Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.
1.С впервые возникшим эпилептическим припадком.
2.С купированным эпилептическим статусом.
3.При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.
Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.
Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.
Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.
Рекомендации для оставленных дома больных. Амбулаторная консультация невролога, регулярный приём антиконвульсантов.
Часто встречающиеся ошибки
1.Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.
2.Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг).
3.Общие мероприятия
Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.
Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.
Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.
При остановки дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
Оксигенотерапия.
Способ применения и дозы лекарственных средств
При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или ex juvantibus) — 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе–Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
Лекарственная терапия судорожного припадка
При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.
Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2–0,5 мг/кг у взрослых и детей.
У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.
При эпилептическом статусе:
в/в 100 мг тиамина;
в/в струйно 25–50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);
в/в диазепам 10–20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;
немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.
Утверждено Министерством здравоохранения и социального развития РФ
Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.