От функции волосковых клеток к выбору адекватных реабилитационных технологий

Г. А. Таварткиладзе, Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Минтруда России, г. Москва

Современная мировая статистика свидетельствует о том, что лишь 20—30% больных, пользующихся слуховыми аппаратами, полностью удовлетворены результатами слухопротезирования. Это объяснялось как рядом психологических факторов, относящимся к критическим свойствам, необходимым для оптимальной передачи и понимания речи, так и характеристиками системы усиления, а также характером их взаимодействия с той или иной формой патологии. Сегодня же, когда в нашем арсенале имеются методики, позволяющие не только отдифференцировать кохлеарное поражение от ретрокохлеарного, но и выделить изолированное поражение или дисфункцию наружных волосковых клеток (НВК), эта аргументация должна быть, безусловно, расширена.
НВК в некоторой степени способствуют механическому и/или электрическому усилению низко амплитудных сигналов или компрессии высоко амплитудных сигналов на входе. Исходя из этого, ключевым является вывод о низкой эффективности линейного усиления при изолированном повреждении НВК. При данной патологии у больных определяется снижение слуха, соответствующее 20—75 дБ. У них отсутствует отоакустическая эмиссия (ОАЭ), но регистрируется высоко амплитудный коротколатентный слуховой вызванный потенциал (КСВП) при стимуляции щелчками интенсивностью 85—95 дБ нПС, имеющий четкие пики, нормальные абсолютные значения ЛП и межпиковых интервалов. Эти больные являются хорошими кандидатами для слухопротезирования. В данном случае речь должна идти о введении в систему усиления динамической компрессии, компенсирующей эффекты, обусловленные нарушением функции громкости.
У больных, которых не регистрируется ни ОАЭ, ни КСВП, имеет место повреждение НВК, внутренних волосковых клеток (ВВК) и нейронов спирального ганглия. Методом выбора у этих больных является кохлеарная имплантация. Однако, при рассмотрении показаний к кохлеарной имплантации необходимо проведение промонториального теста с регистрацией КСВП на электрическую стимуляцию для подтверждения функциональной сохранности волокон слухового нерва.
Кроме того, следует иметь в виду и ограниченную группу больных, у которых не регистрируются КСВП, но определяется высоко амплитудная ОАЭ, подтверждающая функциональную активность НВК. У некоторых из этих больных отмечается незначительное снижение слуха, у других же — выраженная тугоухость или даже глухота. У всех отсутствуют акустические рефлексы стременной мышцы, высвобождение из маскировки при психофизических исследованиях, а также эфферентные рефлексы, выражающиеся в отсутствии контралатеральной суппрессии ОАЭ. Эти больные относятся к группе, объединенной патологическим комплексом «аудиторная нейропатия». Отсутствие КСВП у них может быть обусловлено патологией как ВВК, так и синапсов и нарушением процессов миелинизации волокон слухового нерва. И, если при патологии ВВК и, возможно, синапса хорошие результаты могут быть достигнуты при кохлеарной имплантации, то при демиелинизации волокон слухового нерва реабилитация больных весьма проблематична. Однако следует иметь в виду, что у детей первого года жизни с прелингвальной глухотой вне зависимости от причин, вызвавших аудиторную нейропатию, показано слухопротезирование.
Таким образом, сочетанное использование регистрации ОАЭ и КСВП обеспечивает дифференциацию пре- и постсинаптического поражения комплекса рецептор-синапс-нейроны спирального ганглия и, следовательно, выделение групп больных, которым показаны или противопоказаны нелинейное слухопротезирование (с динамической компрессией) или кохлеарная имплантация.