К вопросу о стапедопластике при отосклерозе

Корвяков В.С., Патякина О.К., Никитина В.Ф., Антонян Р.Г. (Москва)

Слухоулучшающая хирургия cтремени при отосклерозе получила свое развитие в 60-х годах прошлого века и в дальнейшем многие отохирурги усовершенствовали ее методику. Первоначально применялась непрямая мобили-зация стремени, затем - прямая, а позднее - частичная стапедэктомия. При этом предлагалалось перемещение части основания стремени, интерпозиция ножки стремении, инверсия стремени (при соответствующих анатомических вариантах). При полной стапедэктомии со стапедопластикой для закрытия преддверия используются следующие виды трансплантатов: стенка вены, жировая клетчатка, аутофасция височной мышцы, желатиновая губка, окружающая слизистая оболочка, кровяной сгусток. На трансплантат устанавливается протез стремени.

В качестве протеза стремени применяли: полиэтилен, тефлон, нержавеющую сталь, тантал, титан, золото, платину, керамику, стеклокерамику и другие материалы.

Следует отметить, что в мировой практике при отосклерозе стапедопластика всегда проводится на хуже слышащем ухе с последующим оперативным вмешательством на другом ухе не ранее, чем через год.
В клиническом сурдологическом отделении МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ, а затем (после его реорганизации) в отделении реконструктивной хирургии уха и сурдологии МНПЦ оториноларингологии ДЗ г. Москвы разработана и до настоящего времени успешно применяется методика стапедопластики с использованием протеза стремени из аутохряща с установкой его на стенку вены, закрывающей окно преддверия. При этом почти полностью удаляется основание стремени, расширяется или формируется ниша окна преддверия, практически всегда сохраняется сухожилие мышцы стремени, что в конечном итоге приводит к воссозданию нормальных анатомических взаимоотношений. Эта методика является весьма трудоемкой и требует высокой квалификации отохирурга.

Ежегодно в нашем отделении проводится в среднем 250 операций стапедопластики. С 1991 г. по 2000 г. проведено 2538 операций по поводу отосклероза, из них у 2340 пациентов (92,7%) использована методика стапедопластики с протезом стремени из аутохряща, а у 198 пациентов (7,3%) применялись другие методики. Из этих 198 пациентов у 76 (2,9%) использованы такие методики операции, как мобилизация стремени, интерпозиция ножки стремени, инверсия стремени), а у 74 (2,9%) пациентов в качестве протеза стремени применили тефлон. У последних применение этой методики стапедопластики было вынужденным вследствие того, что у 22 пациентов (0,9%) отмечалась облитерирующая форма отосклероза с плотными отосклеротическими очагами, у 34 пациентов (1,3%) было повышенная кровоточивость из-за активного процесса и у 18 пациентов (0,7%) обнаженный лицевой нерв нависал над окном преддверия.

В этот же период времени нами проведено 48 (1,5%) повторных операций, причем почти всегда первичная операция у этих пациентов была проведена не в нашем отделении. Лишь в 3 наблюдениях (0,1%) реоперация была произведена после использования в качестве протеза стремени аутохряща (у 1 пациента была краевая фистула преддверия под обнаженным лицевым нервом, а у 2 пациентов была неподвижность аутохрящевого протеза из-за реоссификации окна преддверия). Остальным 45 пациентам (1,4%) реоперации произведены после применения тефлонового протеза стремени. Из них у 34 пациентов (1,3%) найдена фистула лабиринта под протезом, у оставшихся 11 (0,4%) тефлоновый протез был смещен.

Анализ результатов реопераций позволяет придти к заключению, что в целом число повторных операций при использовании тефлонового протеза стремени в 10 раз выше по сравнению с применением протеза стремени из аутохряща, а количество реопераций по поводу фистул лабиринта (самое тяжелое осложнение) соответственно в 30 раз выше.

Проведенные нами ранее гистологические исследования венозного трансплантата и аутохрящевого протеза стремени показали, что через полгода венозный трасплантат полностью трансформируется в тонкую рубцовую ткань, а аутохрящевой протез сохраняет свои биологические (тканевой состав) и физические свойства (упругость и одновременно эластичность) вследствие того, что он весь покрывается слизистой оболочкой, за счет которой осуществляется его кровоснабжение.

Таким образом, все вышеизложенное позволяет сделать заключение о существенных преимуществах разработанной в нашем отделении методики стапедопластики аутохрящевым протезом на вену по сравнению с использованием в качестве протеза стремени чужеродных материалов в силу того, что аутохрящ не вызывает образования пролежня в венозном трансплантате, а, следовательно, предотвращается образование фистулы лабиринта, а также - ампутация конца длинной ножки наковальни, что часто бывает при использовании протезов из других материалов.

Однако, следует отметить, что применяемая в нашем отделении методика стапедопластики имеет один нюанс – как бы осторожно не манипулировали в окне преддверия при удалении основания стремени, эти манипуляции иногда вызывают чрезмерное раздражение волосковых клеток, расположенных в основном завитке улитки, из-за чего при тональной аудиометрии в послеоперационном периоде повышаются слуховые пороги на частоты 4 и 8 кГц в среднем на 15 дБ – 20 дБ, что не является существенным для восприятия и разборчивости речи. Указанный нюанс тем не менее не умаляет явных преимуществ применяемой нами методики стапедопластики. Существенное требование при использовании этой методики – высокая квалификация отохирурга и хорошие мануальные навыки.