Голосовые протезы как способ реабилитации голосовой функции после ларингэктомии

В.О.Ольшанский, Е.Н. Новожилова, В.В. Дворниченко (Москва)

В настоящее время в реабилитации голосовой функции после ларингэктомиии нуждаются около 2500 тысяч человек ежегодно, что составляет 1/3 от числа заболевших раком гортани.

Ларингэктомия, оправданная с онкологических позиций, лишает больного возможности общения с окружающими людьми, приводит его к глубокой инвалидизации, моральным страданиям, и является основной причиной отказа больных от хирургического вмешательства.

В настоящее время существуют 3 основных метода восстановления голосовой функции после ларингэктомии: логопедический, хирургический и с помощью электрогортани. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Выбрать метод реабилитации – право больного. Задача врача - объективно и подробно рассказать пациенту о каждом из этих методов, желательно продемонстрировать больных, овладевших ими) с тем, чтобы больной мог мотивированно выбрать метод реабилитации подходящий для него.

Логопедический метод является наименее инвазивным и не требует дополнительных приспособлений. Однако, овладение новыми рефлексами: заглатыванием воздуха в пищевод и его выталкивание во время разговора, для ряда больных затруднительно. Известно, что объем пищевода невелик и составляет 80-120 мл. Этого количества воздуха больному не хватает для беглой длительной фонации; ему постоянно приходится возобновлять запас воздуха в пищеводе, что приводит к прерывистой речи. Серьезным препятствием для овладения этим методом речи является фарингоспазм. По данным литературы он наблюдается у 11-15 % больных. Следует отметить, что логопедов, владеющих этой методикой не хватает; они работают только в крупных городах. Голос хорошего качества с помощью этой методики можно достигнуть у 45 – 50 % больных.

Хирургический метод реабилитации голосовой функции позволяет направить мощный поток воздуха (2,5-3 литра) из легких в пищевод. Такое количество воздуха достаточно для нормального голосообразования. Больному не нужно осваивать новые рефлексы, легко образуется плавная, громкая речь. Этот метод позволяет восстановить голос у 91,6 % больных. Голос, восстановленный с помощью голосовых протезов, имеет хороший тембр, передает эмоциональные оттенки, свойственные данному больному. Однако, этот метод более инвазивный, чем логопедический. Он требует использования специальных протезов, введение их в трахеопищеводную фистулу, ежедневный уход за протезом. При использовании этого метода желательно проведение онкологической операции и последующей голосовой реабилитации в одном лечебном учреждении.

Электрогортань позволяет большинству больных овладеть звучной, разборчивой речью. Однако, тембр голоса похож на металлический голос робота и производит неприятное впечатление на окружающих. Сами же больные часто стесняются пользоваться аппаратом или вообще отказываются от такого общения.

Наш опыт основан на наблюдениях за 223 больными, которым реабилитация голосовой функции проводилась хирургическим методом с помощью голосовых протезов. К протезам предъявляются следующие требования:

1. Они должны иметь низкое сопротивление потоку воздуха из легких, что способствует свободной беглой речи,
2. Конструкция протеза должна обеспечивать отсутствие аспирации протеза в дыхательные пути,
3. Протезы должны быть пригодны для длительного использования,
4. Уход за протезом должен быть достаточно простым для пациента,
5. Голосовая реабилитация должна быть возможна после лучевой терапии, так как большое число больных подвергаются этому лечению в онкологических клиниках,
6. Метод должен быть безопасен и повторяем другими специалистами.
В своей работе мы использовали американские протезы Singer-Blom low pressure- у 85 больных, Indwelling –у 58 (США) и Provox (Швеция)-у 80. Протезирование одновременно с ларингэктомией выполнено у 126 больных, отсрочено - у 97.

Критерии отбора больных для голосового протезирования следующие:

7. Пациент должен быть заинтересован в восстановлении голоса. Он должен иметь представление о механизме образования голоса с помощью протеза, о методе его установки и обучен уходу за ним.
8. Больной должен иметь достаточную остроту зрения и не иметь заболеваний, ограничивающих подвижность рук, что очень важно в плане ухода за протезом.
9. У пациента не должно быть выраженного стеноза глотки после операции и явлений фарингоспазма, так как в противном случае будет затруднено прохождение воздуха по пищеводу.
10. Размер трахеостомы не должен быть менее 2,0 см (иначе целесообразно ее расширение).
11. У больного не должно быть декомпенсированных заболеваний легких с обструкцией дыхательных путей.
12. Кандидаты на протезирование должны быть психически здоровы.
Перед протезированием больным помимо общеклинического исследования мы проводим рентгеноскопию глотки и пищевода, а так же фиброскопическое исследование с тем, чтобы исключить стриктуру. Всем больным перед отсроченным протезированием выполняем пробу с вдуванием воздуха в пищевод. В случае выявления фарингоспазма одновременно с протезированием мы выполняем миотомию сжимателей глотки.
Мы убеждены в том, что метод использования голосовых протезов для реабилитации ларингэктомированных больных найдет широкое применение в клинической практике.