Применение нитратов у пожилых при стабильной стенокардии напряжения
Первый нитрат - амилнитрит - был создан в 1844 г. (A.Balard). В 1846 г. был синтезирован нитроглицерин (A.Sobrero). Первое клиническое наблюдение по применению нитратов было сделано в 1867 г. L.Brunton. У 26-летнего больного с аортальным пороком и ночной стенокардией удалось снять приступ вдыханием паров амилнитрита. После купирования второго ночного приступа стенокардии у этого же больного данное наблюдение им было опубликовано в журнале "Ланцет". В 1879 г. W.Murrel описал также в журнале "Ланцет" эффект нитроглицерина у 4 больных со стенокардией, предварительно испытав его эффекты на себе.
В 1939 г. в США J.Krantz и соавт. описали фармакологические свойства изосорбида динитрата. Независимо от них в Швеции во время Второй мировой войны L.Goldberg и I.Porje создали изосорбида динитрат. В 1946 г. ими проведено двойное слепое исследование по оценке антиангинальной эффективности изосорбида динитрата, и результаты были опубликованы на шведском языке.
В 1947 г. в Швеции был выпущен первый лекарственный препарат изосорбида динитрата длительного действия под названием "Харрикал" фирмой "Каби Витрум". В 1959 г. в США на основании предыдущих американских исследований был выпущен также препарат изосорбида динитрата под названием "Изордил" фирмой "Ивес-Камерон", которой не было известно ни о разработках в Швеции, ни о имеющемся уже на европейском рынке изосорбида динитрата. В 1963 г. фирмой "Шварц Фарма" был выпущен препарат изосорбида динитрата "Изокет". В 1978 году фирмой "Шварц Фарма" был выпущен первый препарат изосорбида-5-мононитрата под названием "Элантан". В том же году фирмой "Берингер Маннхайм" был также выпущен изосорбида-5-мононитрат под названием "Исмо" [1].
Влияние возраста на сердечно-сосудистую систему
|
Анатомические изменения |
Увеличение толщины стенок левого желудочка |
|
Гистологические изменения |
Увеличение отложения липидов и амилоида |
|
Биохимические изменения |
Снижение эластичности белков |
|
Изменения в проводящей системе сердца |
Дегенерация синусового узла |
|
Изменения в сосудах |
Снижение растяжимости больших и средних артерий |
|
Изменения автономной нервной системы |
Снижение ответа на b-адренергическую стимуляцию |
Механизм действия нитратов
В основном механизме действия нитратов можно выделить 2 уровня - клеточный и общий (на уровне организма). На клеточном уровне оксид азота, имеющийся в органических нитратах, стимулирует растворимую гуанилатциклазу. Данный фермент способствует образованию циклического гуанозинмонофосфата из гуанозинтрифосфата, что приводит к снижению содержания ионов кальция внутри клетки и ее расслаблению. Таким образом, нитраты действуют аналогично эндотелийзависимому фактору релаксации (расслабление). На уровне организма основное действие нитратов проявляется в венодилатации, что уменьшает преднагрузку на сердце, снижает давление внутри левого желудочка, приводит к улучшению кровоснабжения эндокарда и уменьшает (устраняет) боль. Высокие дозы нитратов могут приводить к артериальной вазодилатации [2].
Сегодня в лечении стабильной стенокардии напряжения применяются все 3 вида нитратов - нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат. Нитроглицерин применяется преимущественно для купирования приступов стенокардии, а изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат - для предупреждения приступов стенокардии. Имеются некоторые клинико-фармакологические отличия изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата:
- Изосорбида динитрат подвержен эффекту первого прохождения через печень, в связи с чем его биодоступность (22-59%) ниже, чем у изосорбида-5-мононитрата (100%).
- Продолжительность действия изосорбида-5-мононитрата несколько больше, чем у изосорбида динитрата.
Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы
Основные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы с возрастом представлены в таблице.
Особенности стабильной стенокардии напряжения у пожилых
Основные особенности стабильной стенокардии напряжения у пожилых лиц представлены в Рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.) [4]. К ним относятся:
• атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;
• частая встречаемость стеноза ствола левой коронарной артерии;
• сниженная сократительная функция левого желудочка;
• высокая распространенность атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда;
• частые сопутствующие заболевания - сахарный диабет, анемия, гипотиреоз, хронические обструктивные заболевания легких.
Другой особенностью стенокардии напряжения у пожилых в нашей стране следует отметить низкий процент операций реваскуляризации миокарда, что требует адекватного консервативного лечения. Одним из основных лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии напряжения у пожилых остаются нитраты.
Проблемы при применении нитратов у пожилых и возможности их разрешения
Основные проблемы, возникающие при лечении больных с помощью нитратов, - привыкание к ним (развитие толерантности), побочные эффекты в виде ортостатической гипотензии и головных болей.
В соответствии с Рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2004 г.) по диагностике и лечению стабильной стенокардии напряжения для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их назначают прерывисто с целью создания в течение суток периода, свободного от действия нитрата.
Продолжительность данного периода должна быть не менее 6-8 ч. Целесообразно в этот период рекомендовать больным не иметь физических нагрузок, чтобы не спровоцировать приступ стенокардии. Другое рекомендуемое время, свободное от приема нитратов - ночное, если нет приступов стенокардии ночью.
Учитывая частое возникновение ортостатической гипотензии у пожилых, необходимо предупреждать их о данном возможном проявлении, особенно при применении нитратов.
К одним из побочных эффектов нитратов относится головная боль. Прием ацетилсалициловой кислоты одновременно с нитратами может уменьшить степень выраженности головной боли.