Особенности лечения β-блокаторами артериальной гипертензии

Артериальное давление относится к числу факторов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма человека. Оно должно поддерживаться на уровне, достаточном для обеспечения адекватной перфузии капиллярной сети системного сосудистого русла. Давление в центральных отделах артериальной системы в основном зависит:

• от объема циркулирующей крови (ОЦК);
• от объема крови, выбрасываемой левым желудочком сердца в единицу времени (т. е. от сердечного выброса);
• от сопротивления кровотоку, создаваемого сосудами периферического русла.

Все остальные факторы (длина сосудов, вязкость крови и др.) играют второстепенную роль.

В норме у взрослых лиц систолическое артериальное давление не должно подниматься выше 140 мм рт. ст., диастолическое — выше 90 мм рт. ст. Вместе с тем хорошо известно, что беспокойство, дискомфорт, повышенная физическая активность, различные стрессовые ситуации могут привести к внезапному, но быстро проходящему повышению артериального давления. Такие пациенты не требуют немедленного лечения, но должны находиться на диспансерном наблюдении, поскольку со временем у них может сформироваться стойкая артериальная гипертензия (АГ).

В целях диагностики характера АГ при впервые выявленном повышении артериального давления необходимо его мониторирование.

Итак, в норме артериальное давление не должно превышать 140/90 мм рт. ст. Исключение составляют лица, страдающие вегето-сосудистой дистонией по гипотоническому типу, у которых признаки АГ могут наблюдаться и при более низких значениях показателей артериального давления (тактика лечения этих больных в данной работе не обсуждается).

Этиология и патогенез

Стойкая АГ в настоящее время подразделяется на идиопатическую и симптоматическую. У 80–95 % лиц, страдающих стойким повышением артериального давления, имеет место идиопатическая (эссенциальная, первичная) АГ. У больных с идиопатической стойкой АГ, как правило, не удается выявить конкретную причину ее развития.

Известно, что это заболевание часто встречается у людей, работа которых связана с чрезмерным нервным напряжением, нервно-психическим переутомлением, а также у тех, кто перенес психические травмы, эмоциональные потрясения. Более того, известно, что у большинства жителей сельскохозяйственных районов при переезде на постоянное место жительство в города (особенно в крупные) артериальное давление в течение нескольких месяцев резко повышается, что может быть связано с воздействием хронического стресса. Вместе с тем предположение, что психологический стресс или стресс, обусловленный воздействием окружающей среды, может оказывать влияние на развитие стойкой АГ, вызывает определенные сомнения.

Следует, однако, иметь в виду, что независимо от причины развития АГ, основным гемодинамическим изменением у большинства больных со стойкой АГ является повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) преимущественно на уровне мелких мышечных артерий и артериол. При этом у части больных может быть повышен сердечный выброс.

ОПСС зависит от ряда физических характеристик сосудов, и прежде всего от соотношения просвета сосуда и толщины его стенки. Гладкие мышцы кровеносных сосудов могут бурно реагировать на воздействие некоторых нейромедиаторов: вазоконстриктора норэпинефрина (норадреналина) и вазодилататора ацетилхолина. На тонус сосудов кровеносного русла действуют также другие факторы: ангиотензин II и вазопрессин, обладающие вазоконстрикторным действием; простагландины и кинины, вызывающие дилатацию сосудов.

Сильное вазодилатирующее действие могут оказывать гипоксия и некоторые продукты метаболизма: ионы водорода, лактат, аденозин, оксид азота (NO). К факторам риска развития стойкой первичной АГ можно также отнести возраст, повышенную массу тела, употребление алкоголя, физические нагрузки, генетические особенности и целый ряд других факторов.

Систолическая АГ часто встречается у лиц пожилого возраста, у которых снижена эластичность стенки аорты. Она может явиться следствием повышения ОЦК и/или высокого ударного объема. Последнее может иметь место у лиц с выраженной брадикардией, тиреотоксикозом, тяжелой степенью анемии и рядом других патологических состояний. АГ у таких пациентов обычно сочетается с низким диастолическим и нормальным средним давлением.

Специфические этиологические связи были выявлены у относительно небольшого контингента больных с системной гипертензией из группы так называемых вторичных гипертензий.

В группу вторичных гипертензий входят заболевания сосудов и паренхимы почек (которые следует отличать от вторичного повреждения почек при АГ), синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома и некоторые другие патологические состояния.

Течение заболевания

Как известно, значения показателей артериального давления у лиц, страдающих стойкой АГ, могут варьировать в широком диапазоне. Более того, у одного и того же пациента со стойкой АГ по мере увеличения длительности болезни отмечается тенденция к дальнейшему повышению уровня артериального давления. Это привело к необходимости выделения разных стадий течения заболевания. Стадийность процесса находит отражение не только в показателях уровня артериального давления, но и в изменениях других органов и систем организма.

В 1962 г. экспертами ВОЗ была предложена классификация, согласно которой выделялись три стадии АГ: I — отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней, II — бессимптомное поражение органов-мишеней, III — наличие признаков поражения органов-мишеней. С 1978 г. в данную классификацию стали вноситься некоторые изменения, а с 1993 г. эксперты ВОЗ совместно с экспертами Международного общества по гипертензии (МОГ) стали разрабатывать классификацию АГ и формулировать новые подходы к лечению. Последний вариант классификации АГ, опубликованный в 1996 г., также предусматривал выделение трех стадий болезни.

Рекомендации экспертов ВОЗ и МОГ по классификации, диагностике и лечению АГ, опубликованные в 1999 г., послужили основой для разработки подобного документа российскими экспертами.

В 2003 г. рекомендации по классификации и лечению АГ были подготовлены группой экспертов, сформированной Европейским обществом по гипертензии (ЕОГ) и Европейским обществом кардиологов.

Наряду со всеми указанными положениями, касающимися классификации, диагностики и лечения АГ, периодически появляются аналогичные рекомендации, составленные экспертами США. Так, доклады Объединенного национального комитета США по диагностике и лечению повышенного артериального давления были опубликованы в 1977, 1980, 1984, 1988, 1993, 1997, 2003 гг. Подходы к классификации и лечению АГ, представленные указанным комитетом в 2003 г. в последнем, седьмом докладе, существенно отличаются как от положений, содержавшихся в представленных ранее докладах, так и от позиций экспертов ВОЗ и МОГ (1999) и экспертов ЕОГ и МОГ (2003).

Эксперты ВОЗ и МОГ (1999) и ЕОГ и МОГ (2003) в зависимости от уровня артериального давления выделяют в течении АГ три стадии (табл. 1), кроме того, более 10 категорий больных — в зависимости от степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. По мнению многих исследователей, все это делает вышеуказанную классификацию неудобной для практического использования.

В классификации, представленной в седьмом докладе Объединенного национального комитета США по диагностике и лечению повышенного артериального давления, выделены не три, а всего две стадии АГ, благодаря объединению 2-й и 3-й стадий (табл. 2).

Лечение

Существующие антигипертензивные препараты делятся на пять классов: тиазидные диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Традиционно лечение эссенциальной АГ проводилось по «ступенчатой» схеме. Однако в настоящее время предпочтение стали отдавать индивидуальному подбору лечения, с учетом особенностей каждого конкретного больного.

β-адреноблокаторы — это одна из групп антигипертензивных препаратов, используемых в фармакотерапии АГ. Препараты этой группы назначаются пациентам вне зависимости от стадии АГ и возраста. Введение в клиническую практику данных антигипертензивных средств стало прорывом в лечении АГ. Однако в последние годы в лечении данного заболевания β-адреноблокаторы стали использоваться реже, поскольку переносятся хуже по сравнению с антагонистами кальция и ингибиторами АПФ. Тем не менее β-адреноблокаторы относятся к числу препаратов выбора при лечении АГ у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Механизм антигипертензивного действия β-адреноблокаторов до конца неясен. Однако известно, что основное их действие заключается в уменьшении частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижении их силы. Кроме того, β-адреноблокаторы снижают высвобождение ренина, тормозят освобождение медиатора синаптических нервных окончаний и подавляют активность ЦНС.

β-адреноблокаторы действуют как конкурентные антагонисты по отношению к соответствующим рецепторам, которые высокочувствительны к данной группе средств. Вместе с тем группа β-адреноблокаторов неоднородна как по воздействию на разные подтипы рецепторов, так и по наличию особых свойств.

β-адреноблокаторы подразделяются на две подгруппы: неселективные и селективные. Неселективные β-адреноблокаторы блокируют β1- и β2- адренорецепторы. Препараты этой группы обладают достаточно выраженным антигипертензивным действием, но при этом имеют множество побочных эффектов. Селективные β-адреноблокаторы действуют преимущественно на β1-рецепторы. Этот подтип рецепторов является основным в сердце человека. Селективная блокада β1-рецепторов позволяет избежать целого ряда существенных побочных эффектов. Однако следует помнить, что кардиоселективность резко снижается при приеме больших доз препарата.

Некоторые β-блокаторы, несмотря на то что они являются антагонистами по отношению к β-адренорецепторам, могут оказывать на те же рецепторы одновременно слабый агонистический эффект. Эти препараты обладают внутренней (или собственной) симпатомиметической активностью (ВСА). Доказано, что по сравнению с препаратами, не обладающими подобной активностью,β-блокаторы с ВСА:

• в меньшей степени уменьшают ЧСС в покое и во время сна и сердечный выброс;
  меньше влияют на сократительную функцию сердца;
• препятствуют повышению ОПСС, благодаря частичной стимуляции β2-рецепторов сосудов, в том числе при физической нагрузке;
• в меньшей степени вызывают побочные эффекты (бронхоспазм, атерогенное действие);
• реже вызывают синдром отмены.

К препаратам нового ряда относят лекарственные средства, обладающие дополнительными вазодилатирующими свойствами (ДВС). Некоторые из них близки по своей структуре к артериолярному вазодилататору гидролазину и потому обладают прямой вазодилатирующей активностью (буциндолол (не зарегистрирован)). Другие препараты этого ряда (деливалол (не зарегистрирован) и целипролол) стимулируют β2-рецепторы сосудов, что приводит к снижению тонуса сосудов преимущественно скелетных мышц. В России имеются зарегистрированные препараты (небиволол), модулирующие синтез эндотелиального релаксирующего фактора (NO).

Помимо этого существует группа препаратов, у которых β-блокирующая активность сочетается с β-блокирующими свойствами. Благодаря таким особенностям препараты данной группы в меньшей мере вызывают бронхоконстрикцию и быстрее оказывают гипотензивное действие. Эта группа получила название α-, β-адреноблокаторов.

Таким образом, препараты можно объединить в группы по вышеуказанным признакам (табл. 3).

β-адреноблокаторы обладают выраженным кардиодепрессивным действием, которое лежит в основе их антигипертензивного действия. Так, в частности, под действием этих препаратов заметно снижается ЧСС и происходит выраженное снижение ударного объема сердца.

Однако препараты с ВСА мало влияют на ЧСС (или не изменяют этот параметр), вызывая в то же время выраженное снижение ОПСС и артериального давления, что особенно проявляется при их длительном применении. Они обладают отрицательным инотропным действием (снижают сократимость миокарда), угнетают проводимость и возбудимость миокарда. Известно, что в число осложнений АГ входит гипертрофия левого желудочка сердца. Лечение β-адреноблокаторами с ВСА приводит к уменьшению гипертрофии, причем степень регрессии массы миокарда напрямую зависит от выраженности отрицательного хронотропного действия.

Помимо кардиодепрессивного действия у β-адреноблокаторов имеются и некардиальные эффекты. Общие сведения о фармакологических эффектах препаратов этой группы представлены в таблице 4.

Побочные эффекты, наблюдающиеся при лечении β-адреноблокаторами:

• сердечно-сосудистые — нарушения ритма и проводимости (брадикардия и атриовентрикулярная блокада); артериальная гипотония; есть вероятность развития сердечной недостаточности (вследствие отрицательного инотропного действия); нарушение кровообращения в конечностях (вследствие повышения ОПСС и снижения сердечного выброса); парадоксальные реакции (гипертензия, аритмия);
• со стороны органов дыхания — бронхоспазм (возникающий при приеме как неселективных, так и больших доз селективных β-адреноблокаторов), который возможен даже у лиц с отсутствием заболеваний легких в анамнезе;
• нарушение углеводного обмена — гипогликемия у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (иногда у больных с сахарным диабетом 2 типа при приеме сахароснижающих препаратов внутрь);
• нарушение липидного обмена — увеличение содержания холестерина, триглицеридов и атерогенных фракций липопротеидов;
• со стороны желудочно-кишечного тракта — наиболее часто встречающийся побочный эффект — запор;
• сексуальные нарушения — импотенция (~ 14% при приеме в течение 1 года);
  аллергические реакции — ларингоспазм, крапивница и др.;
• со стороны ЦНС — побочные реакции развиваются при приеме липофильных препаратов и проявляются депрессией, патологической сонливостью, головной болью, нарушением сна, галлюцинациями, возбуждением, агрессивностью, спутанностью сознания и др.

При резкой отмене β-адреноблокаторов достаточно часто развивается синдром отмены, который выражается в значительном повышении ЧСС и артериального давления.

При выборе конкретного β-адреноблокатора целесообразно учитывать все его свойства. При длительной терапии АГ предпочтение отдается препаратам, обладающим сосудорасширяющим действием. При сопутствующем сахарном диабете необходимо назначать β1-адреноблокаторы, которые оказывают минимальное влияние на метаболизм глюкозы.

Большое значение имеет кардиопротекторное действие препарата, особенно у лиц, перенесших инфаркт миокарда, и у больных с хронической сердечной недостаточностью. Доказано, что кардиопротекторной активностью обладают лишь липофильные β-адреноблокаторы без ВСА. Они предотвращают развитие ИБС и снижают смертность у больных с инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью. Такое действие доказано для бисопролола, метопролола, карведилола, пропранолола и тимолола.

Однако пропранолол и тимолол (неселективные β-адреноблокаторы) лучше не использовать для длительного лечения АГ. Для коррекции АГ у больных, перенесших инфаркт миокарда, рекомендуется назначать карведилол, метопролол, пропранолол и тимолол. Больным с хронической сердечной недостаточностью показаны бисопролол, метопролол, карведилол.

К числу абсолютных противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов относятся бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и атриовентрикулярная блокада различной степени.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что терапия АГ (в том числе и β-адреноблокаторами) должна быть строго индивидуальной. При назначении лечения важно учитывать не только стадии болезни, но и все сопутствующие заболевания. Индивидуальным должен быть подбор не только препаратов, но и их доз. Лечение β-адреноблокаторами должно проводиться длительно. При необходимости их отмены нельзя забывать о риске развития синдрома отмены. В целом риск, сопряженный с терапией АГ, с учетом побочного действия препаратов, не должен превышать риска, который имеет место при отсутствии лечения данного заболевания.