Лечение инсульта: ноотропы или доказательная медицина?!

"Медицина - постоянно изменяющаяся область. Необходимо следовать стандартным предосторожностям по безопасности, но поскольку каждое новое исследование и клинический опыт расширяют наши знания, изменения в лечении и применении лекарств становятся необходимыми. Читателям советуют проверить информацию о лекарстве, предложенную изготовителем каждого препарата, который назначается, чтобы уточнить рекомендованную дозу, метод и продолжительность назначения, и противопоказания. Эта ответственность возлагается только на рассмотрение врача, полагающегося на собственный опыт и знания, чтобы определить дозировку и лучшее лечение для больного. Ни издатель, ни редактор или авторы не возьмут никакую ответственность за любой ущерб людям или собственности".

Виды инсультов

• Ишемический
• Геморрагический
• Сосудистая деменция, т.е. "медленный" инсульт

Этиология инсульта

• Атеросклероз
• Артериальная гипертензия (в т.ч. кризы)
• Системные эмболии (мерцательная аритмия/фибрилляция-трепетание предсердий)

Лечение геморрагического инсульта (М. Самуэльс "Неврология", 1997)

1. АД нормализовать, но не резко
2. Купировать рвоту
3. В/в инфузия р-ра глюкозы, но не много (риск отека мозга!)
4. Профилактика осложнений обездвиженности:
   • ТЭЛА - чулки и бинтование ног
   • Пролежни - массаж и переворачивание
   • Контрактуры - пассивные движения конечностей и тела через 24 - 48 ч
5. Антикоагулянты / антиагреганты
   • Варфарин
   • Гепарин (осторожно!)
   • Аспирин
6. Хирургическое лечение:
   • Эндартерэктомия
7. Лечение отека мозга:
   • Глюкокортикостероиды
   • Маннитол / глицерин
   • Барбитураты - нежелательно!
8. Противосудорожная терапия
9. Сосудорасширяющие (амилнитрит, папаверин, со2 и т.д.) - опасно!
10. Спорные средства:
    • Тромболизис - ДА или НЕТ?!
    • Низкомолекулярные гепарины?
    • Пентоксифиллин - не эффективен
    • Нимодипин - надежды не оправдались
11. Реабилитация:
    • Логопед
    • Лечебная физкультура
    • Трудотерапия

    Деменция (ICD-10 PHC: F00, WHO 1996)

    Дифференциальный диагноз:

    Основная причина - атеросклероз!

    Лечение деменции (ICD-10 PHC: F00, WHO 1996)

    Т.е. симптоматический подход!

    Таблица 1. "Ноотропы" (популярные преимущественно в России и СНГ)

    Название Литература Клинический эффект Исследования по "твердым" конечным точкам Комментарий Такрин N Engl J Med 1986;315:1241; Neurology 1993;43: S64; N Engl J Med 1992;327:1253 Результаты противоречивы Нет Одобрен FDA только для лечения болезни Альцгеймера Ко-дергокрин мезилат / дигидроэрготоксин J Am Geriatr Soc 1987;35:219; J Am Geriatr Soc 1984;32:584 Умеренный эффект Нет   Ницерголин (сермион) Cur Ther Res 1990;48:597 Умеренный эффект Нет   2-оксо-пирролидины (группа пирацетама): пирацетам, оксирацетам, анирацетам, нефирацетам, прамирацетам Neurology 1993;43:301; Arch Gerontol Geriatr 1993;16:149; Stroke 1997; 28: 2347-52; CNS Drugs 1998; 9 Suppl 1: 41-9 Эффективность сомнительна Исследование PASS (n=927): летальность и неврологический исход в обеих группах (пирацетам и плацебо) - одинаковый   Дигидропиридиновые Са-блокаторы (нимодипин) Ann Neurol 1985;18:705; N Engl J Med 1983;308:619 Противоречивые данные Нет Одобрен FDA только при субарахноидальных кровоизлияниях Диметилксантины (пентоксифиллин, трентал) Stroke 1988;19:716 Эффективность при инсульте не доказана, эффект сопоставим с плацебо Нет Одобрен FDA только для лечения патологии периферических сосудов Экстракты листьев Gingko biloba Munch Med Wochenschr 1991;133:S23 Умеренный эффект, 8 исследований с доказательствами, 1 исследование с отрицательными результатами Нет   Протеолизаты головного мозга животных (церебролизин) Jpn Pharmacol Ther 1992;20:4 Умеренный не доказанный эффект Нет Не одобрен FDA, пептидные компоненты не охарактеризованы (т.е. неизвестен состав), отсутствует информация о фармакокинетике Производные пиридоксина (пиритинол, пиридитол, энцефабол) Neuropsycho-biology 1992;26(1-2):65-70; Pharmaco-psychiatry 1986;19(5):378-85; Pharma-therapeutica 1980;2(5):317-22 Степень улучшения от легкой до умеренной Нет   Ингибиторы МАО-В (депренил) Am J Psychiatry 1993;150:321 Умеренный не доказанный эффект Нет   Соли гамма-аминомаслянной кислоты (пикамилон, аминолон) Шпиленя Л.С., ВМедА, СПб, 1992 Medline - информация отсутствует Умеренный не доказанный эффект Нет   Алкалоиды малого барвинка (винпоцетин, кавинтон) Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000480 Int Clin Psychopharmacol 1991;6(1):31-43 Эффективность сомнительна Нет Не одобрен FDA, изъят из продажи в Японии из-за явной неэффективности (http://www.lenta.ru) Аминокислоты (глутаминовая кислота) Шпиленя Л.С., ВМедА, СПб, 1992 Medline - информация отсутствует Умеренный не доказанный эффект Нет   Соли гомопантотеновой кислоты (пантогам) Шпиленя Л.С., ВМедА, СПб, 1992 Medline - информация отсутствует Умеренный не доказанный эффект Нет   Центральные холиномиметики (холина альфосцерат, глиатилин) Ann N Y Acad Sci 1994;717:253-69; J Int Med Res 1991;19(4):330-41 Умеренный не доказанный эффект Нет   Центрофеноксин (ацефен, деанол) Машковский М.Д., изд-е 12, 1993; Medline - информация отсутствует Умеренный не доказанный эффект Нет Может приводить к аритмиям, противопоказан при инфекциях ЦНС Циннаризин (стугерон) Z Hautkr 1987; 62(4):325-9 Умеренный не доказанный эффект Нет   Фенибут Шпиленя Л.С., ВМедА, СПб, 1992; Medline - информация отсутствует Эффективность сомнительна Нет Дневной транквилизатор с "ноотропными" свойствами, производится только в Латвии

    Обращаю внимание, что большинство литературных ссылок более чем 10-ти летней давности. В настоящее время интерес исследователей к ноотропам охладел. Современная медицина должна опираться на четкие доказательства, а не на шарлатанство, гомеопатию и колдовство. На сегодняшний день ноотропы имеют право на применение, вероятно, только в области биологических добавок к пище.

    1. АД - нормализовать!
    2. Лечение отека мозга:
       • Маннитол / глицерин
       • Кортикостероиды - Неэффективны!
    3. Хирургическое лечение (удаление гематомы)
    4. Противосудорожная терапия
    5. Лечение нарушений гемостаза (заболевания крови и т.д.)
       • Депрессия,
       • Субдуральная гематома,
       • Анемия Fe и В12-дефицитная
       • Сифилис, ВИЧ и др. инфекции,
       • Гидроцефалия,
       • Алкоголизм,
       • Прием медикаментов.
       • Контроль способности самообслуживания
       • Напоминания, избегать незнакомых мест и ситуаций
       • Уменьшить возможность стресса
       • Финансовая и правовая ответственность (т.е. написать завещание)
       • При возбуждении и агрессивности:
         • Седативные и снотворные средства?!
         • Антипсихотические средства (нейролептики)