Дисбактериоз. Болезнь, которой не существует.

Прежде всего, о причине, которая заставила меня взяться за перо. Занимаясь почти 20 лет педиатрической практикой и в частности лечением заболеваний органов пищеварения у детей, приходится наблюдать, как необоснованно (на наш взгляд) распространяется «мода» на диагноз дисбактериоза кишечника.

Интересно, что практические (и не только) врачи диагностируют дисбактериоз, не смотря на отрезвляющие голоса, которые звучат из достаточно авторитетных уст. Практика диагностики дисбактериоза, как самостоятельной нозологической единицы осуждена Российской ассоциацией гастроэнтерологов.

Вкратце аргументы соратников по борьбе с «дисбактериозной эпидемией» сводятся к следующим положениям:

• Диагностика дисбактериоза в отечественной медицине (т.е. на просторах родного СНГ) базируется в основном на бактериологическом исследовании кала. Микробный пейзаж фекалий даёт весьма приблизительное впечатление о характере микрофлоры заселяющей кишечник в целом.
• Состояние кишечной флоры изменяется при воздействии многих факторов и зависит от характера питания, возраста, пола, времени года, принимаемых пациентом медикаментов и.т.д. и.т.п.
• Микроэкология кишечника может отражать состояние кислотообразующей функции желудка (снижение или повышение кислотности желудочного сока), изменяться в зависимости от состояния перистальтики кишечника, адекватного функционирования клапанных механизмов желудочно-кишечного тракта
• Протозойная и/или глистной инвазия идут рука об руку с дисбактериозом кишечника

Следует отметить, что влияние приведенных выше факторов диктует необходимость разработки в каждом регионе нормативов состояния кишечной микрофлоры, которые должны быть привязаны не только к конкретной возрастной группе, но и учитывать временной фактор, характер питания данной социальной группы, время года и др. О таких нормативах пока можно только мечтать. Мы умышленно не затрагиваем вопрос о создании унифицированной системы проведения микробиологического исследования «на дисбактериоз», так как считаем этот вопрос лежащим за пределами нашей компетенции.

Каковы же причины того, что наши уважаемые коллеги с упорством достойным лучшего применения, направляют поток фекалий в лаборатории с требованием провести исследование на дисбактериоз?

Вот далеко не полный перечень причин этого феномена:

• Недостаток квалификации, техническая невозможность или нежелание искать первопричину нарушений микроэкологии кишечника.
• Гиподиагностика синдрома нарушенного кишечного всасывания, ферментопатий
  (широко распространена лактазная недостаточность), целиакии, муковисцидоза, панкреатической недостаточности. Напомним, что лямблиоз является одной из наиболее распространенных причин мальабсорбции в детском возрасте.
• Нарушение вскармливания ребенка первого года жизни. Неправильное введение прикорма, искусственное вскармливание.
• Инфицирование ребенка патогенными микроорганизмами через материнское молоко (лактационные энтероколиты)
• Иммунодефицитные состояния. Упорный дисбактериоз – один из наиболее частых маркеров первичных и вторичных иммунодефицитов
• Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, синдром раздраженного кишечника
• Нерациональное применение лекарственных средств, в особенности необоснованное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Наиболее часто побудительными мотивами к обследованию на дисбактериоз являются:

• Диарея или неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов, изменение макроскопических характеристик кала
• Метеоризм и/или вздутие живота у детей грудного возраста
• Низкая толерантность к определенным пищевым продуктам
• Атопический дерматит и другие кожные проявления аллергии
• Нарушения трофики ребенка связанные с мальабсорбцией или гиповитаминозом

Внимательно анализируя каждый конкретный случай дисбактериоза, в большинстве случаев удается найти объяснение приведенной выше симптоматики, не прибегая к спасительному диагнозу дисбактериоз. Подчеркнем, что дисбактериоз в большинстве случаев только симптом основного заболевания, который, как правило, исчезает после проведения соответствующего этиотропного лечения. Из деликатности нами не делается акцент на тех ситуациях, когда под видом дисбактериоза проводится лечение банальной кишечной инфекции, вызванной патогенной кишечной палочкой. К сожалению, честная диагностика кишечной инфекции чревата для участкового врача и тем более для его коллеги практикующего в стационаре массой неприятностей.

Спрос, как известно, рождает предложение. В последнее время распространилась сеть коммерческих лабораторий, которые за не малую плату проводят исследования «на дисбактериоз». Какими мотивами иногда руководствуется медицинский работник, направляя больного на обследование в определенную лабораторию – общеизвестно. Между прочим, диагностируя дисбактериоз, врач в определенном смысле оказывается вне международного врачебного правового поля. Рубрика дисбактериоз кишечника в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) отсутствует. В связи с этим всплывает вопрос, на каком основании чиновниками выдаются лицензии на создание специальных кабинетов по лечению несуществующей болезни?

Наши оппоненты могут возразить, что в мировой медицинской практике ближайшим аналогом дисбактериоза является синдром усиленного роста бактерий в тонком кишечнике (small bowel bacterial overgrowth - SBBO). В современной гастроэнтерологии под SBBO понимают синдром (не болезнь!) связанный с чрезмерным количеством бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки. Не смотря на то, что клинические симптомы SBBO во многих случаях напоминают дисбактериоз – диарея, стеаторея, макроцитарная, анемия, потеря веса, протеин-теряющая энтеропатия, классическим критерием «золотым стандартом» диагностики этого синдрома является исследование микрофлоры в биоптате тонкого кишечника. Альтернативой этому инвазивному методу исследования являются различные модификации дыхательных тестов на продукты жизнедеятельности бактерий. Нужно ли говорить, что для диагностики SBBO бактериологическое исследование кала не используются.

План лечения SBBO включает:

1. Целенаправленное назначение антимикробной терапии в течение 10 дней
2. Прокинетики с целью нормализации двигательной функции кишечника
3. Диета с исключением лактозы и снижением количества жиров. Коррекция гиповитаминоза B12 парентеральным введением этого витамина. Возмещение дефицита необходимых организму микроэлементов.
4. Данные в отношении целесообразности перорального применения пробиотиков, полученные зарубежными исследователями разноречивы.

С нашей точки зрения назрела необходимость проведения спланированного на основании принципов доказательной медицины исследования, направленного на выявление действительной диагностической значимости исследования кала на дисбактериоз. Результаты данного исследования следует придать гласности.