Гипотиреоз: формы, симптомы, лечение.

Если человек займется исследованием своего организма или морального состояния, то непременно признает себя больным.

И. В Гете

Синдром гипотиреоза является распространенной патологией, которая достаточно часто встречается. Это связано с ухудшением экологической ситуации, повышением токсичности продуктов, воды, распространенностью йодного дефицита.

Эмоционально-психические стрессы истощают адаптационно-приспособительные механизмы организма человека, приводят к хронической усталости и снижению функции щитовидной железы (ЩЖ). Накопление генетических дефектов увеличивает возможность наследования гипотиреоза.

Отрицательные факторы, среди которых несбалансированность пищи относительно витаминов и микроэлементов, недостаточное употребление морских продуктов, прогрессирующее распространение заболеваний пищеварительного тракта, негативно влияют на обмен веществ, ухудшают метаболизм гормонов щитовидной железы и приводят к их дефициту.    

Гипотиреоз – это синдром, обусловленный снижением действия главных гормонов щитовидной железы – тироксина (Т₄) и Трийодтиронина (Т₃) на ткани-мишени. Поскольку Т₄ и Т₃ влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям. Выраженные формы гипотиреоза способствуют снижению трудоспособности и в значительном проценте случаев приводят к инвалидизации больных.

Поэтому большое значение приобретает ранняя диагностика этой патологии, когда в ряде случаев возможно полное излечение либо предупреждение развития ее тяжелых форм.  

Принято различать

• первичный,
• вторичный
• и периферический гипотиреоз.

Все формы этой патологии, при которых щитовидная железа является местом локализации патологического процесса (будь то врожденные или приобретенные нарушения структур или секреторной функции клеток ЩЖ), относятся к первичному гипотиреозу.

В основе вторичного гипотиреоза лежит нарушение образования или секреции тиреотропного гормона (ТТГ), наступающее вследствие первичного поражения аденогипофиза или гипоталамуса.

При наличии у больного периферического гипотиреоза нормально функционируют и гипоталамо-гипофизарная система, и щитовидная железа, но на периферии не происходит превращение тироксина в биологически активный трийодтиронин или же ткани-мишени резистентны к Т₄ и Т₃, что обусловлено генетическими дефектами рецепторов Т₄ и Т₃.   

Симптомы гипотиреоза

В отличие от тиреотоксикоза, симптомы гипотиреоза не столь ярко выражены и зачастую скрываются под различными клиническими масками, что может быть причиной диагностических ошибок.

Но все же существуют наиболее типичные клинические проявления этого состояния, которые при прицельном диагностическом поиске можно обнаружить практически у каждого больного гипотиреозом.

• Отеки

Пожалуй, самый распространенный и ранний симптом гипотиреоза – отеки.

Сначала они появляются только на лице по утрам, а к вечеру исчезают. Со временем при отсутствии лечения выраженность отеков нарастает, и они переходят в микседему – тяжелую форму гипотиреоза.

Отеки при гипотиреозе становятся «плотными» за счет высокого содержания в тканях мукополисахаридов, которые задерживают жидкость.

• Повышенная сухость кожи и выпадение волос

Второй весьма типичный для гипотиреоза симптом – сухость кожи. Ее выраженность также прогрессивно нарастает при отсутствии лечения.

Появляется желтизна кожных покровов – вначале ладоней, затем лица, на котором заметен необычный румянец. Для больных с гипотиреозом очень характерно выпадение волос и выпадение наружной трети бровей.

Причем у женщин, которых это явление особо тревожит, оно зачастую может быть первым клиническим признаком заболевания.

• Брадикардия

Третий типичный симптом гипотиреоза (наблюдается в 30-60% случаев) – брадикардия с малым и мягким пульсом. У большей части пациентов частота пульса находится в пределах нормы, у 10% больных отмечается тахикардия.

• Ухудшение памяти

Больные с гипотиреозом также отмечают нарастающее снижение памяти. Сначала человек начинает забывать зачем, например, он пошел в другую комнату, а затем нарушается и память на более отдаленные события – он не может вспомнить, что происходило на прошлой неделе и др.

Важно подчеркнуть, что такое ухудшение памяти при гипотиреозе отмечается у лиц любого возраста. Мимические реакции, речь медленны.

• Гипотермия, озноб.

Пациенты с гипотиреозом все время зябнут (у таких больных наблюдается гипотермия вследствие сниженного обмена веществ и энергии).

• Проблемы с опорожнением кишечника

У всех больных с гипотиреозом отмечаются запоры, выраженность которых также постепенно нарастает при отсутствии заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Основное лечение, независимо от того, первичный, вторичный или третичный гипотиреоз обнаружен у пациента, – это заместительная терапия тиреоидными гормонами.

• Нарушение функций нервной системы

В ЦНС начинают превалировать тормозные процессы. Изменяется функциональное состояние ЦНС – психическая реакция на внешние раздражители замедленна, наряду с чем может наблюдаться возбудимость, взрывчатость, развитие психозов.

Изменения в периферической нервной системе характеризуются болями в конечностях, парестезиями, судорогами, вялостью сухожильных рефлексов.

Снижение Т₃ и Т₄ приводит к негативному влиянию на:

• сердечно-сосудистую систему (отмечаются урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС), нарушения ритма и проводимости, резистентные к антиаритмической терапии, глухость тонов сердца, отеки),
• пищеварительный тракт (запоры, снижение кислотности желудочного сока, аутоиммунный гастрит),
• опорно-двигательный аппарат (артралгии),
• репродуктивную систему у женщин (задержка полового развития, нарушения овариально-менструального цикла, невынашивание беременности, мертворождения).

Лицо имеет характерный одутловатый вид, с грубыми чертами. Дыхание часто замедленно, голос грубеет из-за утолщения голосовых складок, а утолщение языка и губ еще более усугубляет изменения голоса.

Дисфагия – частая жалоба больных с гипотиреозом, которая характеризуется нарушениями при глотании. Причиной появления жалоб является наличие зоба, отек мягких тканей шеи и механическое сдавление пищевода.

Симптомы гипотиреоза у детей

У детей врожденный гипотиреоз можно распознать с первых месяцев жизни по характерной клинической картине:

•    пролонгированные физиологические желтухи
•    большой язык
•    узкие глазные щели
•    запоры
•    брадикардия
•    гипотермия
•    муцинозные (слизистые отеки)
•    позднее закрытие большого родничка и прорезывание зубов
•    плохая прибавка в массе тела и росте
•    задержка психофизического развития.

Как правило, для установления диагноза гипотиреоза достаточно определить общий Т₄, свободный Т₄ и ТТГ в сыворотке.

Лечение гипотиреоза

При назначении курса лечения необходимо учитывать

• вид гипотиреоза,
• его этиологию,
• тяжесть заболевания,
• возраст больных,
• наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Коррекция питания

Питание больных гипотиреозом должно быть полноценным, но с ограничением жиров и продуктов, богатых холестерином.

Дополнительно назначают витамины А, С и группы В. При выраженном ожирении необходимо ограничение калорийности пищи.

Заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Основное лечение, независимо от того, первичный, вторичный или третичный гипотиреоз обнаружен у пациента, – это заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Вместе с тем также совершенно необходимо выяснение этиологии гипотиреоза и соответственное лечение заболеваний щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной системы.

Щитовидная железа выделяет три тиреоидных гормона, два из которых – тироксин и трийодтиронин – выпускаются фармацевтической промышленностью в виде лекарственных препаратов.

Но несмотря на то, что биологические эффекты дает Т₃, как правило, в большинстве случаев заместительная терапия проводится препаратами Т₄. Это объясняется тем, что для препаратов Т₃ характерны значительные колебания плазменных концентраций, которые являются причиной развития большего количества побочных эффектов и обусловливают необходимость двух-трехкратного приема препарата. Тироксин принимается один раз в сутки и уже на периферии при необходимости превращается в трийодтиронин.

Однако препараты, содержащие Т₃, нашли свою «терапевтическую нишу» при периферическом гипотиреозе, когда нарушено превращение Т₄ в Т₃. Пациентам, страдающим гипотиреозом, показана пожизненная заместительная терапия. Используют:

• Левотироксин (L-тироксин) – синтетический Т₄,
• Тироид – экстракт из лиофилизированных щитовидной железы свиней и крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода,
• Лиотироксин – синтетический Т₃ (его используют для кратковременного лечения, а также с диагностическими целями),
• Лиотрикс – комбинированные препараты тиреоидных гормонов (в последнее время применяются редко).

Доза устанавливается индивидуально, и в период ее подбора лабораторные исследования должны проводиться один раз в 1,5-2 мес., так как передозировка может наступить очень быстро.

Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам (улучшение состояния больного, нормализация ЧСС, отсутствие запоров, улучшение памяти и т.д.) и по лабораторным данным (Т₄, Т₃, ТТГ).

Важно помнить, что обычно летом пациенту необходима более низкая доза препарата, чем зимой. Это связано с тем, что физиологическая потребность организма в тиреоидных гормонах, ответственных за его энергетическое обеспечение, в холодное время значительно выше.

Поэтому ТТГ при первичном гипотиреозе, когда доза уже подобрана, желательно определять 2 раза в год: в сентябре и в марте, чтобы корригировать «зимнюю» и «летнюю» дозы.

Прием витаминов

У пациентов с гипотиреозом на фоне нарушенного всасывания развивается гиповитаминоз, в связи с чем в терапию включают поливитамины.

Лечение вторичного гипотиреоза

Лечение вторичных гипотиреозов должно проводиться лечение основного заболевания, приведшего к возникновению гипопитуитаризма – хирургическое вмешательство или лучевая терапия при наличии опухоли гипоталамо-гипофизарной области, противовоспалительное лечение при инфекционном процессе.

Основным методом лечения вторичных гипотиреозов наряду с этиологическим лечением является заместительная терапия тиреоидными гормонами, проводимая по тем же правилам, что и терапия первичных гипотиреозов.

Помимо достижения эутиреоидного состояния, терапия должна включать мероприятия по устранению грубых органных и обменно-трофических изменений, являющихся следствием недостаточности функции ЩЖ.

В ряде случаев необходимо назначение сердечных средств и небольших доз диуретиков с препаратами калия, гепатопротекторов. При развитии гипохромной анемии следует назначать препараты железа.

В случаях, когда после достижения эутиреоидного состояния сохраняется аменорея, показано проведение циклической гормональной терапии.

Психические нарушения подлежат коррекции психофармакологическими средствами.