Терапия жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма

ГлавнаяПациентуКардиология → Терапия жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма

Лечение нарушений ритма в отделении интенсивной терапии предъявляет большие требования к клиницисту. Особенно в хронической терапии классическими антиаритмиками возникает большая неопределенность в отношении того, какие антиаритмики в условиях наблюдения в отделении интенсивной терапии сегодня еще могут применяться.

Также и проаритмическое действие различных некардиальных препаратов должны учитываться при рассмотрении терапии. Так, в рамках интесивно-медицинской полифармакотерапии это может относиться ко многим препаратам. Точное знание действия различных антиаритмиков и возможных проаритмических действий кардиальных и некардиальных препаратов является предпосылкой быстрой и эффективной терапии.

Естественно, при этом незамедлительное устранение гемодинамически значимых аритмий имеет наибольшее значение, чтобы избежать необратимых поздних повреждений, вызываемых пролонгированной депрессией кровообращения. С другой стороны, четкая дифференцировка между суправентрикулярными и вентрикулярными тахиаритмиями имеет решающее значение для отдаленного про-гноза пациента после того, как он перенес острую жизнеугрожающую ситуацию. К сожалению, часто тахикардия лечится рефлексоподобно, без адекватного ее подтверждения, так что позднее не удается установить находился ли пациент действительно под угрозой жизни. В предлагаемой статье рассмат-ривается состояние диагностики и лечения наиболее важных суправентрикулярных и вентрикулярных аритмий в рамках интенсивной терапии.

Частота различных аритмий в отделении интенсивной терапии

Среди тахикардных нарушений ритма подразделяют суправентрикулярные от вентрикулярных тахиаритмий. Обзор наиболее важных аритмий представлен в табл. 1. О частоте различных тахиаритмий в отделении интенсивной терапии имеется относительно меньше данных. Имеющиеся анализы указывают однако на то, что двумя доминирующими тахикардными нарушениями ритма в отделении интенсивной терапии являются мерцание предсердий (VHF) и вентрикулярные тахикардии (VT).

 

Таблица 1

Суправентрикулярные и вентрикулярные тахикардии

Суправентрикулярные

Вентрикулярне

Синусового узла реентритахикардия

Мономорфная VT

AV-узла реентритахикардия

Полиморфная VT

Югкциональная эктопическая тахикардия

Torsades de pointes

Атривентрикулярная реентритахикардия*

Трепетание желудочков

Атриальная макро реентритахикардия

Мерцание предсердий

Трепетание предсердий

 

Мерцание предсердий

 

*  при добавочном пути проведения

В анализе Reinelt et al. было обнаружено, что на одной из смешанных терапевтически-хирургических отделений интенсивной терапии у 133 пациентов имели место 340 продолжительных аритмий, из ко-торых 90% составляли тахикардии. Из которых 60% тахикардий были с широким, а 39% таковых с уз-ким желудочковым комплексом и 1% составляли первичные мерцания желудочков. Вентрикулярное происхождение аритмии определялось в 49% всех тахикардий, Torsades-de-pointes аритмии у 5%. И наоборот, мерцание предсердий (VHF) было выявлено у 30%, трепетание предсердий у 4%, супра-вентрикулярные тахикардии (SVT) у 8% и эктопоатриальные тахикардии у <1% тахикардий. В частно-сти, в коллективе с увеличением лиц пожилого возраста трепетания предсердий (VHF) и мерцания предсердий представляли наиболее часто встречающуюся аритмию (50%). В отличие от этого VT и трепетания желудочков при 9,5% встречались гораздо реже, другие суправентрикулярные тахикардии развивались у пожилых пациентов даже только в 3,8% случаев. Однако, среднее время пребывания в отделении интенсивной терапии пациентов с вентрикулярными аритмиями оказывается выше.

Дифференцировка вентрикулярных и суправентрикулярных тахикардий

В общем считается, что при тахикардии с широким желудочковым комплексом и гемодинамической стабильностью пациентов следует стремиться к 12-канальной ЭКГ документации тахикардии. Это мо-жет оказаться решающим для дальнейшей стратификации риска пациента после завершения острого лечения. Выявление вентрикулярной диссоциации является показательным для VT; в этом случае часто определяются фузионные систолы и так называемые «capture beats», то есть нормально анте-градно через AV-узлы вызываемые акции желудочков с узким желудочковым комплексом во время те-кущей аритмии. Однако они определяются только у приблизительно 30% всех VT. При VT с ретро-градным проведением (то есть четкая отношение 1:1 сокращений предсердий и желудочков) были предложены другие критерии дифференцировки VT и SVT на основании поверхностной ЭКГ (табл. 2).

Таблица 2

ЭКГ-критерии наличия вентрикулярной тахикардии при широком QRS-комплексе

Ширина QRS > 140 ms (RSB) или > 160 ms (LSB)

RS- интервал > 100 ms в грудном отведении

Негативный QRS во всех грудных отведениях (негативная конкордантность)#

Вентрикулярыне сливные удары или выявление вентрикулоатриальной диссоциации

# Позитивная конкордантность возможна при антидромальной реентритахикардии при дополнительном пути проведения.

При сомнении тахикардия с широким желудочковым комплексом должна лечиться как VT.

При этом оказываются полезными простые анамнестические данные.

У молодого пациента при отсутствии известного структурного заболевания сердца SVT представля-ется более вероятной, у пациента же с известным коронарным заболеванием сердца и при старом инфаркте более вероятна VT. Так можно в почти 90% случаев диагноз VT поставить на основании ЭКГ и анамнестических данных.

Мерцание предсердий

Наряду с частотой VHF оно имеет особое значение в ассоциированной повышенной смертности и за-болеваемости. Основными терапевтическими целями в отделении интенсивной терапии являются восстановление синусового ритма или контроль за реакцией желудочков (возможно <100/min) при та-хиаритмии до ритмизации или продолжительно, если ритмизация более невозможна.

Восстановление синусового ритма

При проведении кардиоверсии следует обращать внимание на то, что при более длительном VHF следует рассчитывать на образование левоатриальных тромбов приблизительно в 10% случаев. По-этому риск тромбоэмболического инцидента в рамках кардиоверсии должен быть минимизирован. Прежде всего следует через анамнез выяснить продолжительность VHF; при длительности <48 часов риск образования интра-атриальных тромбов низкий, при большей продолжительности однако прово-дить кардиоверсию можно только под защитой антикоагулянтов. При этом следует обдумать, что сим-птоматика <48 часов не всегда уверенно исключает VHF большей продолжительности, так как многие пациенты симптоматичными становятся только при тахикардном проведении и поэтому нормофре-кентное асимптоматичное VHF может существовать значительно дольше. В сомнительных случаях должно быть четко рассмотрено показание к антикоагуляции, если отсутствуют противопоказания.
При гемодинамической нестабильности в любом случае показана быстрая кардиоверсия. У стабиль-ных пациентов может проводиться ранняя кардиоверсия после исключения интра-атриальных тром-бов с помощью трансэзофагальной эхокардиографии, при длительности >48 часов под защитой гепа-рином. Как правило, должна подключаться по меньшей мере 4-недельная антикоагуляция дериватами кумарина.

Медикаментозная ритмизация

Кардиоверсия может быть осуществлена медикаментозно или электрически. Для медикаментозной ритмизации у критически больных пациентов может быть применен амиодарон; величина конверсии составляет 85%. Однако при остром применении в отдельных случаях развивается пульмональная токсичность и, поэтому субстанция должна применяться с осторожностью. Ibutlilid, новый класс III ан-тиаритмиков представляется разумной альтернативой с величиной достигаемой конверсии 50-70% , даже у пациентов, которым не удалось произвести успешную ритмизацию с помощью внутривенного введения амиодарона. Из-за величины проаритмического действия 5-8% , применение должно осуще-ствляться только при продолжительном ЭКГ-мониторинге.

Также для ритмизации могут применяться и антиаритмики класса I, при этом однако должно учиты-ваться негативное инотропное действие у пациентов со сниженной левожелудочковой функцией. Для применения особенно подходят Flecainamid и Propafenon. По причине ассоциированной проаритмии эти препараты также должны применяться только при продолжительном ЭКГ мониторинге и в первую очередь у пациентов без структурных заболеваний сердца.

Современные данные указывают на то, что комбинация Chinidin и Verapamid возможно не связана с таким высоким уровнем проаритмий, как это утверждали более старые работы. Поэтому и здесь при-менение осуществляется только при продолжительном ЭКГ наблюдении. Sotalol для ритмизации не совсем подходит, проаритмия при этом достигает почти 2%. b-блокаторы, дигиталис и антагонисты кальция также не приводят к ритмизации, но могут применяться для контроля частоты.

Электрическая кардиоверсия

В связи с проблемой проаритмии у многих антиаритмиков и, в настоящее время замедленным восста-новлением синусового ритма, медикаментозная кардиоверсия в основном находит применение когда электрическая кардиоверсия не желательна для пациента или по другим причинам неблагоприятна (например, пациент с водителем ритма). В большинстве случаев в начале проводится электрическая кардиоверсия, триггирующая зубцы R кардиоверсия под кратковременным наркозом. По всем прави-лам для кардиоверсии VHF достаточно энергии 1000-2000 Joules.

Контроль частоты

Польза ритмизации VHF новыми исследованиями ставится под вопрос. В AFFIRM-исследовании были случайным образом отобраны 4060 пациентов с VHF и повышенным риском приступа и заболеваемо-сти на проведение частото контролирующей терапии (2007 пациентов) или терапии, направленной на восстановление синусового ритма. Около двух третей пациентов в ритм-сохраняемой группе получали амиодарон или соталол, для частото-контролирующей терапии в основном применялись b-блокаторы, Diltiazem или Verapamil.

Через 3,5 года среднего времени наблюдения смертность (первичный конечный пункт) в группе ста-вившей целью терапии синусовый ритм была тенденциозно выше, чем в группе, где целью был кон-троль частоты (356 vs. 310 случаев смерти; p=0,008). Кроме того, выше были и величина госпитали-зации и количество нежелательных инцидентов. Похожее было обнаружено и в RACE-исследовании - более высокая частота первичных конечных пунктов, включающих кардиоваскулярные случаи смерти, сердечную недостаточность, тромбоэмболии, кровотечения, имплантации водителей ритма и тяже-лые нежелательные проявления спустя почти более, чем 2 года среднего срока наблюдения (22,6 vs. 17,2%).

Даже если эти исследования были проведены не на пациента интенсивно терапевтического профиля, тем не менее, их результаты должны привести к тому, что показание к кардиоверсии следует прове-рять критически. Так для пожилых, олигосимптоматичных пациентов с повторными VHF контроля за частотой бывает достаточно, тогда как у молодых симптоматичных пациентов с впервые проявившей-ся VHF ритмизация в общем оправдана.

Показания к кардиоверсии перепроверять в каждом отдельном случае.

Для контроля за частотой в основном применяют b-блокаторы, анатагонисты кальция (Verapamil, Dilti-azem), а также амиодарон. Контроль частоты путем дигитализации, кроме как при сердечной недоста-точности, напротив, менее эффективен. В связи с более высокой частотой гипотний антагонисты кальция и b-блокаторы при остро гемодинамически компроментированных пациентов применяются с осторожностью; при этом дигиталис и амиодарон являются хорошими альтернативами. При VHF в рамках гипертиреоза, наоборот, b-блокаторы являются средством выбора.
В качестве ultima ratio в случае не поддающейся медикаментозному контролю частоты сокращений желудочков можно рассматривать абляцию пучка His с последующей имплантацией водителя ритма.

Трепетание предсердий

Острое лечение мерцания предсердий схоже с таковым при VHF:

  • при гемодинамической нестабильности стремиться к быстрой кардиоверсии;
  • у стабильных пациентов перед ритмизацией с помощью трансэзофагальной эхокардиографии должны быть исключены интра-атриальные тромбы;
  • до ритмизации должна контролироваться вентрикулярная частота.

Для этого могут применяться антагонисты кальция типа Verapamil, b-блокаторы или дигиталис. Рит-мизация сначала проводится электрическая. Энергия кардиоверсии ниже, чем при VHF, чаще всего максимально достаточно 50J. Альтерантивно при типичных мерцаниях предсердий («похожие на зу-бья пилы» негативные Р-волны в отведениях II, III и aVF) встает вопрос об атриальной сверхстимуля-ции. Достаточные медикаментозные уровни конверсии подтверждены только при внутривенных вве-дениях Ibutilid, который однако в Германии до сих пор не разрешен для применения по этим показа-ниям.

Пароксизмальная тахикардия с узким QRS-комплексом

Тахикардии с узким QRS-комплексом (определяемые как частота сердечных сокращений >100/min с шириной комплекса QRS <12 s) всегда суправентрикулярного происхождения. Симптоматика варьи-рует и включает пальпитации, страх, головокружение, синкопе, недостаток воздуха и Angina pectoris.

Острая терапия

Острые мероприятия при SVT недавно были приведены в совместном руководстве выпущенном American Heart Association, American College of Cardiology и European Society of Cardiology. При узко-комплесных тахикардиях прежде всего должна быть сделана попытка прекращения тахикардии в по-мощью маневра вагуса (давление на каротис, Valsavia -Manover, давление на глазные яблоки). При известном стенозе Karotis или выслушиваемом шуме стеноза давление на каротис не должно произ-водится.

Для медикаментозного прекращения тахикардии в первую очередь применяются Adenosin и Verapamil, обе субстанции замедляют проведение в AV-узлах и поэтому действенны только при атри-вентрикулярных реентритахикардиях (Reentrytachykardien), но не при атриальных тахикардиях. Эф-фективность обеих субстанций вполне сравнима, однако наступление действия у аденозина быстрее и время полураспада составляет всего несколько часов. Поэтому аденозин особенно хорошо подходит для однократного прекращения сохраняющихся атриовентрикулярных реентритахикардий, при реци-дивирующих тахикардиях предпочтение отдается препаратам с более продолжительным временем полураспада. Благодаря кратковременной блокировке AV-узлов проводимости аденозин может при-меняться и в дифференциально диагностическом плане, чтобы, например, выделить волны трепета-ния предсердий.

Также для прекращения SVT могут применяться и b-блокаторы, однако по опыту требующие больше времени для терминации. Класс-1-антиаритмиков (Flecainid, Ajamalin) должен применяться только то-гда, когда выше названные мероприятия на приводят к восстановлению синусового ритма. При меди-каментозно рефрактерной SVT редко показана электрическая кардиоверсия.

При SVT с широким желудочковым комплексом (абберантное проведение или антидромная атрио-вентрикулярная реентри-тахикардия с синдромом преэкситации) в принципе применяется тот же те-рапевтический подход. Однако перед этим дифференциально диагностически должна быть исключе-на VT (см. выше).

Вентрикулярные тахикардии

Вентрикулярная тахикардия (VT) согласно определению - это тахикардия с широким QRS-комплексом >3 последовательных ударов; о сохраняющейся VT говорят при продолжительности >30 s или при на-личии гемодинамической нестабильности. Кроме того, различают мономорфные VT от полиморфных VT и трепетание желудочков (частота >220/min) или мерцание. При сохраняющихся вентрикулярных ритмах с частотой <100/min говорят об акцелерированном идиовентрикулярном ритме.

Мономорфные VT

Наиболее частая причина мономорфных вентрикулярных тахикардий - это коронарное заболевание сердца. При этом возникают VT чаще всего в окружности рубца после перенесенного инфаркта мио-карда. Другими причинами могут быть, например, дилатационная кардиомиопатия и аритмогенные правожелудочковые кардиомиопатии, а также состояние после операционной коррекции врожденных пороков сердца (например, болезнь Fallot). Не редко развиваются и идиопатические VT, особенно из правожелудочкового выходного тракта.

Если поставлен диагноз сохраняющейся VT, то при этом показано или электрическая кардиоверсия, или попытка медикаментозной кардиоверсии. При этом препаратом первой линии является амиода-рон (130 mg i.v. Bolus в течение 10 минут; показание класс IIb). Ajamalin хотя и превосходит лидокаин при проведении кардиоверсии, однако, у пациентов с ограниченной левожелудочковой функцией, он должен применяться с осторожностью.

При очень часто повторяющихся VT разумным может стать проведение сверх-стимуляции через пре-ходящий водитель ритма, как это уже давно интегрируется в имплантируемые Cardioverter-Defibrillatoren. «Непослушный» VT является уделом катетеризационной абляции.

Остановка сердца

Наиболее частой причиной остановки сердца является мерцание желудочков. Время от коллапса до дефибриляции является важнейшей детерминантой выживания при остановке сердца связанной с мерцанием желудочков. Без дефибриляции величина выживаемости снижается на 7-10% в минуту. Поэтому в современных руководствах American Heart Association (AHA) и International Liaison Com-mitte on Resuscitation (IL-COR) при остановке сердца рекомендуется, чтобы перед проведением реа-нимационных мероприятий по телефону была пропроинформирована служба спасения. По той же са-мой причине американскими сообществами рекомендуется применение автоматических наружных дефибриляторов (AED), там где вероятность остановки сердца составляет более 1 на 1000 персон-лет, например в аэропортах, общественных зданиях, например, спортивных комплексах. Польза ши-рокого размещения AED в общественных зданиях однако лимитируется тем, что в большинстве слу-чаев остановки сердца происходит в домашней обстановке. Прежде чем расширять применение AED вне медицинских служб спасения, должны быть окончательно решены юридические вопросы и про-блемы затраты-эффективность. Поэтому European Society of Cardiology в настоящее время работает над программой расширения до сих пор имеющегося наличия AED в Европе. Поэтому следует исхо-дить из того, что таковые в ближайшее время найдут все большее распространение и в Германии.

После активации цепи спасения первое мероприятие («basic life support»; BLS) отграничивается от дальнейшего i.d.R. входящего в компетенцию врача реаниматолога или интенсивной терапии («ad-vanced cardiac life support»; ACLS). В пределах BLS действуют следующие правила:

  • Обеспечение дыхания или искусственного дыхания: без кислорода объем вдоха 10 ml/kg (700-1000 ml) в течение 2 s (класс IIa), с кислородом (>40%) меньший объем вдоха (6,7 ml/kg, то есть 400-600 ml, Klasse IIb) в течение 1-2 секунд;
  • Массаж сердца с давлением с частотой около 100/min;
  • Соотношение давления на грудную клетку к вдоху 15:2.

Для дальнейшего ведения пациентов с остановкой сердца в рамках ACLS AHA и ILCOR был предло-жен алгоритм, который в модифицированной форме представлен на рис. 4. При этом еще раз стано-вится очевидным значение своевременной дефибриляции. Антиаритмики применяются позднее. Наи-лучшие показатели свойственны амиодарону, который дает значительно более высокие уровни выжи-ваемости до поступления в больницу. Поэтому он заменил лидокаин в проведении реанимации по причине мерцания желудочков. После восстановления спонтанного кровотока рекомендуется про-ведение терапевтической гипотермиии (32-34оС в течение 24 часов) для снижения нейрологических реанимационных осложнений.

Синдром удлиненного интервала QT, Torsade de pointes

Увеличение времени реполяризации может быть врожденным или - чаще - приобретенным. Количе-ство кардиальных и некардиальных преператов, которые могут приводить к удлинению QT между тем почти необозримо. Наряду с антиаритмиками класса Ia (например Chinidin, Disopyramid), класса III (Sotalol, Amiodaron), это приписывается например и трициклическим антидепрессивам, антибиотикам или антигистаминным. Актуализированный список подобных препаратов можно найти в интернете, например: qtdrugs.org.

Особое значение удлиненного QT состоит в учащенном проявлении полиморфных желудочковых тахи-кардий, так называемых Torsades de pointes. Именно в рамках интесивной медицины частота может скорее недооцениваться, так как именно при полифармакотерапии влияние на кардиальную реполяризацию бывает не редким. При этом именно у пациентов интенсивной терапии большую роль играет замедленное выделение многих фармакологических препаратов, например, в связи с наруше-нием функции почек. Терапевтически наряду с устранением вызывающей причины применяются маг-незиум сульфат и b-блокаторы. Кроме того, может принести пользу и преходящий водитель ритма, особенно у пациентов со склонностью к брадикардии.

Синдром Brugada

Синдром Brugada был впервые описан в 1992 году Brugada et al. и характеризуется типичной карти-ной ЭКГ с неполной блокадой левой ножки пучка с подъемом J-точек и приподнятием право-прекардиальных сегментов ST (рис. 6). Заболевание генетически детерминирвоано, при этом извест-но почти 60 мутаций, так называемого, SCN5A-гена натриевого канальца. Типичная аритмия у паци-ентов с синдромом Brugada - это мерцание желудочков. Следует помнить об этом заболевании, так как терапевтический подход согласно современным представлениям отличается от такового при мер-цании желудочков иного генеза.

Для острого прекращения аритмии требуется неотложная дефибриляция. Для подавления более час-тых аритмий противопоказан класс Ic антиаритмиков, также как и b-блокаторы. Теоретически могут применяться катехоламины. Также имеются данные в отношении положительного эффекта Chinidin. Единственной надежной продолжительной терапией является имплантированный дефибриллятор.

Резюме для практики

Наиболее часто встречающиеся аритмии в интенсивной терапии - это мерцание предсердий и вен-трикулярные тахикардии. При мерцании предсердий следует стремиться к проведению безотлага-тельной кардиоверсии, у стабильных пациентов перед этим с помощью трансэзофагальной эхокар-диографии должно быть исключено интра-атриальное образование тромбов. Показание к кардиовер-сии должно перепроверяться индивидуально критически, так у пожилых пациентов без существенных симптомов часто бывает достаточным контроль частоты сердечного ритма. Медикаментозная конвер-сия должна всегда проводиться под ЭКГ-мониторингом, чаще всего отдается предпочтение кардио-версии с энергией 100-200 Joules. Перед лечением тахикардий по возможности должен быть прове-ден дифференциальный диагноз между суправентрикулярными и вентрикулярными тахикардиями. Это чаще всего возможно установить на основании некоторых анамнестических данных и 12-канальной ЭКГ. Дальнейшая терапия должна проводиться в соответствие с этим диагнозом, при чем в сомнительных случаях следует исходить из желудочковой тахикардии, при гемодинамической неста-бильности должна проводиться дефибрилляция.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram!

Все самое интересное и полезное на тему пластической хирургии, косметологии и здоровья ежедневно в вашем телефоне.

Найдите в контактах @medafarm и добавьте его к себе в контакты или перейдите, предварительно зарегистрировавшись, на страницу канала.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург