Понятие о тромбоэмболии легочной артерии

ГлавнаяПациентуКардиология → Понятие о тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией. Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной. Далее эта кровь попадает в легочные вены, а затем – в левые камеры сердца.

Из левого желудочка кровь по ветвям самой крупной артерии организма, называемой аортой, доставляется ко всем органам и тканям организма. В тканях артерии делятся до мельчайших сосудов (капилляров), которые впоследствии дают начало венам. Постепенно калибр вен увеличивается, они собираются в крупные верхнюю и нижнюю полые вены, по которым осуществляется отток венозной крови в правые камеры сердца. Из правого желудочка венозная кровь снова попадает в легочную артерию. Необходимо отметить, что после выхода из сердца ствол легочной артерии подразделяется на правую и левую легочные артерии, по одной для каждого из легких. Эти артерии в свою очередь делятся на ветви соответственно количеству долей и сегментов в каждом из легких. При развитии ТЭЛА страдает кровообращение в том сегменте легочной ткани, в ветви легочной артерии которого произошла тромбоэмболия. Следует упомянуть, что доставка кислорода и питательных веществ в легочную ткань осуществляется бронхиальными ветвями грудного отдела аорты, а не легочной артерией [1].

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Непосредственной причиной возникновения ТЭЛА является тромб, который мигрировал в легочную артерию из того места в организме, где он образовался. Такие тромбы называют эмболами. Чаще всего тромбы мигрируют из глубоких вен ног на отрезке: бедро - тазовая область (подвздошно-бедренный сегмент) - при так называемом илео-феморальном (подвздошно-бедренном) тромбозе [4, 6]. Образование тромба в вене (венозный тромбоз) происходит в результате различных причин, например, повышенной свертываемости крови (гиперкоагуляции), заболеваний вен ног, установки в вены ног различных катетеров при хирургических манипуляциях. Возникновению тромбоза именно подвздошно-бедренной области способствует ограничение подвижности, например, во время продолжительных авиаперелетов, вынужденного соблюдения длительного постельного режима в послеоперационном периоде и т.д. ТЭЛА заканчиваются около 50% случаев илео-феморального тромбоза [6]. Кроме подвздошно-бедренного сегмента источником эмболии могут стать тромбы из глубоких вен голени, а также из вен рук5. В результате гинекологических заболеваний, а также операций, с ними связанных, источником тромбоэмболии могут стать глубокие вены тазовой области. Ряд заболеваний сердца: кардиомиопатии, мерцательная аритмия с тромбообразованием в правом предсердии и другие - также могут осложняться развитием ТЭЛА. При инфекционном эндокардите правых камер сердца возможна ТЭЛА микробного происхождения По данным американских исследователей в США ежегодно попадают в больницы 300 000 пациентов с ТЭЛА [6].

РАЗВИТИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Изменения, происходящие в организме при ТЭЛА, определяются следующими факторами [4, 6, 9]:

  1. размером и количеством эмболов. Большие тромбы обычно перекрывают кровоток в крупных ветвях легочной артерии. Тромбоэмболия несколькими эмболами повышает вероятность множественных ТЭЛА. По статистике при ТЭЛА страдают оба легких в 65%, правое легкое – в 20%, а левое – только в 10% случаев [9];
  2. выраженностью и уровнем нарушения кровотока в легочной артерии. Имеется прямая зависимость: чем ближе к началу ветви легочной артерии произошла закупорка, тем более выражены нарушения, связанные с ТЭЛА;
  3. исходное состояние органов кровообращения и дыхания больного.

У некоторых больных при целом ряде заболеваний сердца и легких к моменту ТЭЛА имеется утолщение стенки (гипертрофия) правого желудочка. Такой гипертрофированный правый желудочек лучше противостоит резкому повышению давления в легочной артерии, вызванному тромбоэмболией. С другой стороны, наличие хронических заболеваний легких и бронхов может способствовать еще большему повышению давления в легочной артерии при ее тромбоэмболии. Чтобы преодолеть возникшее в виде эмбола препятствие кровотоку, давление в легочной артерии начинает резко повышаться. Ситуацию усугубляет возникающий рефлекс в виде непроизвольного сокращения (спазма) легочной артерии в ответ на имеющееся препятствие, а также различные биохимические реакции, развивающиеся с участием компонентов тромба. В результате повышенное давление начинает сказываться на работе правого желудочка. Чем выше давление в легочной артерии, тем более выраженную перегрузку испытывает правый желудочек.

У практически здоровых лиц в этой ситуации правый желудочек обычно не справляется с такой перегрузкой и его сократительная (насосная) функция резко снижается, возникает так называемая острая правожелудочковая недостаточность. У больных же с исходной гипертрофией правого желудочка его недостаточность, как правило, развивается только в случае очень тяжелой ТЭЛА. Развитие ТЭЛА сопровождается увеличением частоты дыхательных движений (возникает гипервентиляция), что является следствием цепочки сложных рефлекторных реакций, протекающих в организме при ТЭЛА. Вентиляция сегментов легких, в которые в результате ТЭЛА перестала поступать кровь, сохраняется, хотя газообмен в них уже не происходит. Возможно, чтобы избежать подобной бесполезной для организма вентиляции, через некоторое время такие сегменты легочной ткани спадаются («сдуваются»). Спавшийся участок легочной ткани называют ателектазом. Кроме того, образованию ателектазов способствует прекращение выработки сурфактанта – вещества, благодаря которому альвеолы легочной ткани, в которых непосредственно и происходит газообмен, в норме никогда не спадаются. Наличие ателектазов приводит к снижению насыщения артериальной крови кислородом, т.е. возникает гипоксемия.

Приблизительно в 10% случаев ТЭЛА развивается инфаркт легких, представляющий собой пропитанное кровью уплотнение легочной ткани [9]. В большинстве случаев такая легочная ткань в дальнейшем погибает и замещается так называемой соединительной тканью, в которой вентиляция и газообмен невозможны. Инфаркт легких обычно развивается у больных с ранее имевшимися хроническими заболеваниями бронхов и легких, а также при ряде заболеваний сердца, протекающих с левожелудочковой недостаточностью, в частности, при митральном стенозе. Левожелудочковая недостаточность вызывает нарушения кровообращения во многих органах и тканях, в том числе и в легочной ткани. У большей части остальных больных, перенесших ТЭЛА, эмболы в течение приблизительно двух недель полностью растворяются (лизируются). Это происходит в результате сложных процессов, в которых активное участие принимает так называемая противосвертывающая система крови. У меньшей части больных тромбы уплотняются и кровоток по легочной артерии восстанавливается. Благодаря тому, что кровоснабжение легочной ткани осуществляется из бронхиальных ветвей грудной аорты, легочная ткань в зоне ателектазов не погибает. Со временем в этой зоне кровоток полностью восстанавливается, возобновляется выработка сурфактанта и спавшиеся участки легких расправляются.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Проявления заболевания и связанные с этим жалобы определяются выраженностью ТЭЛА, исходным состоянием больного, а также наличием инфаркта легких [4, 6, 9]. При эмболии мелких ветвей легочной артерии заболевание может никак себя не проявлять. В остальных же случаях ТЭЛА, не осложнившихся развитием инфаркта легкого, больные отмечают нехватку воздуха и ничем не объяснимую одышку. Очень часто эти жалобы сопровождаются учащением дыхания и появлением тревоги. Резкое повышение давления в легочной артерии приводит к ухудшению кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда) правого желудочка. Предполагают, что именно с этим нарушением связаны боли или неприятные ощущения (дискомфорт) посредине грудной клетки (за грудиной). В случае развития острой правожелудочковой недостаточности отмечается набухание вен шеи и снижение артериального давления (АД), что может стать причиной ухудшения кровоснабжения головного мозга с появлением головокружения, головных болей и обмороков. У ряда больных ТЭЛА проявляется повторяющимися нарушениями ритма сердца (аритмиями). У больных с ранее имевшимися заболеваниями органов дыхания и кровообращения отмечается их обострение (усиливается кашель, появляется удушье и т.д.). При «выключении» большого по площади участка легких кожные покровы приобретают синюшный оттенок (цианоз), что является результатом снижения насыщения крови кислородом. При развитии инфаркта легкого помимо одышки обычно появляются боли в грудной клетке, преимущественно на вдохе. Это связано с раздражением оболочки легких (плевры), густо пронизанной нервными образованиями. Кровохарканье или наличие прожилок крови в мокроте при повреждении легочной ткани является одним из характерных признаков инфаркта легких. Как вследствие инфаркта, так и в результате воспаления легких (пневмонии), развивающегося вокруг зоны инфаркта, отмечается повышение температуры тела, обычно не выше 38ºС.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Учитывая, что ТЭЛА может сопровождаться одышкой и другими проявлениями, встречающимися при различных заболеваниях сердца и легких, наличие ТЭЛА не всегда можно заподозрить. Кроме того, большинством существующих диагностических методов ТЭЛА также не выявляется [4, 6, 9]. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в немногочисленных случаях выявляет признаки перегрузки правого желудочка. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при инфаркте легких, поскольку оно позволяет выявить характерные очаги (фокусы) в легких. При ТЭЛА без инфаркта легких может наблюдаться так называемое ослабление сосудистого рисунка (т.е. контуров легочной артерии) в зоне поражения. Также может иметь место расширение контуров крупных вен грудной клетки как результат дефицита насосной функции правого желудочка. В некоторых случаях опытный рентгенолог может увидеть «обрыв» ветви легочной артерии вследствие ее закупорки. Следует уточнить, что наличие ателектазов легочной ткани не является признаком, типичным только для ТЭЛА. При массивной ТЭЛА изучение газового состава крови помогает установить снижение насыщения крови кислородом и другие отклонения.

Перфузионное и вентиляционное сканирование легких – радиоизотопные методы исследования, позволяющие с большей вероятностью установить наличие ТЭЛА. При этих исследованиях в организм вводят вещества с радиоактивной меткой. В дальнейшем эти вещества на некоторое время накапливаются в легких, что дает возможность оценить их функцию. Перфузионное сканирование нужно для выявления дефектов кровоснабжения легочной ткани. Наличие таких дефектов делает вероятным диагноз ТЭЛА, однако точно такие же находки могут иметь место и при других заболеваниях легких, например, при раке. Вентиляционное сканирование необходимо для выявления участков легких с нарушенной вентиляцией. Диагнозы ТЭЛА и инфаркта легких подтверждаются в случае выявления дефектов кровоснабжения легочной ткани с ненарушенной вентиляцией. При нечетко выраженных случаях ТЭЛА диагноз может быть установлен по прошествии некоторого времени (ретроспективно). Для этого должны быть оценены результаты неоднократных ЭКГ, рентгенографий органов грудной клетки и сканирований легких, т.е. в динамике. Ангиопульмонография – рентгено-хирургический метод диагностики ТЭЛА, обладающий максимальной информативностью. Ангиопульмонографию проводят в спорных случаях. Метод заключается во введении контрастного вещества непосредственно в легочную артерию. Технически это осуществляется под местным наркозом: пунктируют (прокалывают) крупную вену ноги, руки или шеи, затем проводят специальную трубочку-катетер через правое предсердие и правый желудочек сердца в легочную артерию. Затем вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки исследуемой области. Для диагноза ТЭЛА характерен внезапный «обрыв» ветви легочной артерии и выявление очертаний тромба в нем. Дополнительным аргументом в пользу диагноза ТЭЛА является обнаружение у больного тромбоза вен ног по результатам их ультразвукового обследования (дуплексного сканирования).

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Случаи мелких ТЭЛА иногда проходят незаметно для больного и врачей, соответственно наблюдается самоизлечение. При лечении диагностированных случаев ТЭЛА назначают постельный режим, проводят ингаляции кислорода. Как вспомогательное лечение при болях в грудной клетке назначают обезболивающие препараты. Для повышения функции правого желудочка и расширения бронхов могут быть использованы так называемые β-адреномиметики, например, препарат изопротеринол. При выраженном снижении АД налаживают постоянное капельное внутривенное введение лекарств, увеличивающих насосную функцию сердца и повышающих АД, например, допамина или добутамина. При подтвержденном диагнозе ТЭЛА тактика основного лечения зависит от ее массивности, функции правого желудочка и уровня АД [6, 9]. При массивной ТЭЛА, правожелудочковой недостаточности и уровне систолического («верхнего») АД ≤ 90 мм.рт.ст. однократно назначают так называемые тромболитики – лекарственные средства, растворяющие тромбы, например, стрептокиназу или урокиназу. При использовании тромболитиков может наблюдаться кровоточивость во всем организме. Поэтому лечение тромболитиками не проводят после недавнего инсульта (инфаркта головного мозга), во время беременности, недавних и текущих обострениях язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и т.д.

Применение тромболитиков должно осуществляться под контролем показателей так называемой свертывающей системы крови. При доказанных случаях ТЭЛА средних или мелких ветвей легочной артерии, невыраженной правожелудочковой недостаточности и нормальном уровне АД проводят лечение антикоагулянтами – лекарственными средствами, снижающими активность свертывающей системы крови. Препарат быстрого действия гепарин назначают внутривенно, а затем - подкожно. Его введение продолжают в течение 7-10 дней. За 5 дней до отмены гепарина назначают антикоагулянты в таблетках, например, варфарин, лечение которым осуществляют в среднем 6 месяцев. Длительное лечение антикоагулянтами необходимо для снижения риска повторных ТЭЛА и для устранения тромбоза вен ног. Меры контроля и вероятность побочного действия такие же, как и при использовании тромболитиков. Хирургическое удаление эмбола (эмболэктомия) бывает необходимым в случаях молниеносно развивающейся картины массивной ТЭЛА с угрозой смерти. Эмболэктомию также проводят больным с массивной ТЭЛА, которым по разным причинам противопоказаны тромболитики и антикоагулянты.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Прежде всего, для профилактики ТЭЛА необходимо лечение тромбоза вен ног (или других вероятных источников ТЭЛА). С этой целью назначают антикоагулянты, иногда пожизненно. В случаях повторных ТЭЛА и невозможности устранить венозный тромбоз, а также для предотвращения в будущем возможности массивной ТЭЛА, в нижнюю полую вену устанавливают специальную заслонку, препятствующую распространению тромбов. Наиболее часто такие заслонки (ловушки) имеют форму открытого зонтика, сетки или баллончика и называются кава-фильтрами. Технически кава-фильтр устанавливают ниже уровня почечных артерий путем пункции (прокола) крупной вены ноги. Альтернативой установке кава-фильтра для задержки фрагментов тромбов является искусственное создание узких каналов в просвете нижней полой вены (кавапликация). Среди профилактических мер общего характера отмечу необходимость исключения длительной неподвижности и лежания. С этой целью, например, после разнообразных хирургических вмешательств в стационарах, проводятся занятия лечебной физкультурой, начиная с раннего послеоперационного периода. При полной неподвижности больных, обусловленной различными причинами, необходимо профилактическое назначение антикоагулянтов. При варикозной болезни нижних конечностей для профилактики тромбообразования могут быть полезны эластичные чулки.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram!

Все самое интересное и полезное на тему пластической хирургии, косметологии и здоровья ежедневно в вашем телефоне.

Найдите в контактах @medafarm и добавьте его к себе в контакты или перейдите, предварительно зарегистрировавшись, на страницу канала.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург