Лечение стенокардии

ГлавнаяПациентуКардиология → Лечение стенокардии

Лечение длительного приступа стенокардии в условиях стационара

Основные направления:

  • Снижение повышенного артериального давления
  • Уменьшение частоты сердечных сокращений
  • Ингаляции кислорода с целью обогащения им крови и уменьшения гипоксии
  • Устранение боли
  • Устранение страха, тревоги (часто зависит от того, насколько быстро и стабильно был ликвидирован болевой синдром)
  • Возможно, в некоторых случаях для устранения болевого синдрома будет достаточно покоя, ингаляции кислорода и приема нитроглицерина и/или аспирина (см. выше). В случае неэффективности указанных препаратов может понадобиться введение наркотических анальгетиков, прямого антикоагулянта гепарина (можно использовать и его низкомолекулярные формы) или ингибитора тромбоцитарного гликопептида.

Одной из наиболее распространенных схем проведение тромбмолитической терапии у пациента с нестабильной стенокардией является одновременное назначение аспирина в суточной дозе менее 324 мг, внутривенно гепарина с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на уровне 60 - 75 секунд. Как правило, антикоагулянтная терапия продолжается еще 3-5 дней после стабилизации состояния пациента или до момента проведения операции по восстановлению кровообращения в коронарных артериях (реваскуляризация).

Нередко своевременная помощь пациенту с затянувшимся приступом стенокардии позволяет предотвращение возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти. Плановое лечение ИБС направлено на устранение или максимальное уменьшение частоты возникновения приступов стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, замедляя тем самым темпы прогрессирования заболевания.

В плановом лечении ИБС вообще, и стенокардии – в частности следует выделить несколько направлений:

1.Устранение или, по крайней мере, минимизация факторов риска
2.Лекарственная терапия
3.Методы внутрисосудистой (эндоваскулярной) хирургии и собственно кардиохирургия

Устранение или борьба с факторами риска ИБС

В соответствии мнением специалистов, к мероприятиям по устранению или борьбе с факторами риска ИБС, полезность и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов (так называемый I, самый высокий, класс доказательности в медицине) в настоящее время относят:

1.Лечение артериальной гипертензии
2.Полный отказ от курения
3.Адекватный контроль уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом
4.Достаточную физическую активность
5.Проведение лекарственного снижения содержания липидов крови (гиполипидемическая терапия) при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) 3,34 ммоль/л, или 130 мг/дл и более
6.Снижение избыточной массы тела (при наличии артериальной гипертензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета)

К мероприятиям, полезность/эффективность которых убедительно не доказана или мнения экспертов по данному вопросу неоднозначны (II класс доказательности) относят:

1.Гиполипидемическую терапию при уровне холестерина ЛНП 2,58-3,33 ммоль/л, или 100 - 129 мг/дл
2.Прием женщинами гормональных препаратов в постменопаузе (заместительная гормональная терапия) при отсутствии противопоказаний
3.Снижение избыточной массы тела при отсутствии артериальной гиперензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета
4.Назначение фолиевой кислоты, витаминов С и Е
5.Диагностика и лечение депрессии
6.Устранение стрессовых ситуаций
7.Среди неэффективных, с точки зрения доказательной медицины (III класс доказательности), средств и методов профилактики ИБС специалистами называются весьма популярные в нашем регионе препараты чеснока и акупунктура.

³7.0 ммоль/л (126 мг/дл) или ³11.0 ммоль/л ( ³ 198 мг/дл).

Физическая активность
Она показана любому пациенту с ИБС, другое дело что ее объем должен быть разным для имеющего стенокардию напряжения 1-2 и 4 функционального класса. Если в первом случае интенсивность физических упражнений может быть достаточно высокой, но такой, которая бы не приводила к приступам стенокардии, то во втором – показаны тренировки малой интенсивности. В процессе хорошей переносимости предложенного уровня физической активности после контроля электрокардиограммы и осмотра врача и при его согласии, возможно ступенчатое повышение уровня физической активности с тщательным самоконтролем самочувствия. Еще одним обязательным условием проведения физических тренировок является их регулярность (например, по 30 минут не менее 3 раз в неделю). Физические тренировки улучшают психологический статус пациента, повышают его устойчивость к физическим нагрузкам, благоприятно влияют на липидный спектр крови.

Устранение/минимизация факторов риска ИБС является не только действенным инструментом улучшения прогноза пациентов с данной патологией, но и некоторому повышению их устойчивости (толерантности) к физическим нагрузкам. Особенно это может быть достигнуто качественным контролем за уровнями артериального давления, глюкозы крови, массой тела, регулярным проведением ступенчатой дозированной физической нагрузки. Однако, большинство пациентов с ИБС, стенокардией напряжения ІІІ-IV, а нередко и ІІ функционального класса, все же не могут в повседневной жизни обойтись без приема лекарственных препаратов, обладающих способностью устранять и/или предотвращать развитие приступа боли за грудиной. К препаратам с данным эффектом относят нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Индивидуальный их подбор можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. В качестве критериев эффективности могут использоваться более субъективны клинические параметры (уменьшение частоты, выраженности и продолжительности приступов стенокардии, а также количество принимаемых для их устранения таблеток нитроглицерина) и объективные нагрузочные тесты (повышение устойчивости пациента к дозированной физической нагрузке).

Нитраты

Наиболее часто пациенты принимают нитроглицерин (как коротко действующий препарат для устранения приступов стенокардии), изосорбида динитрат или его метаболит изосорбида-5-мононитрат (препараты длительного действия для профилактики приступов).

Механизм действия: препараты усиливают образование оксида азота (NO), биологически активного вещества, образующегося и действующего на уровне клеток стенки сосудистой стенки. Оксид азота вызывает расслабление (релаксацию) глакомышечных клеток сосудов, приводя к их расширению, в том числе и крупных, располагающихся в наружной сердечной оболочке (эпикарде) коронарных артерий. Следствием системного (по всему организму) расширения сосудов является уменьшение притока крови к сердцу, а значит снижение нагрузки на сердечную мышцу (или преднагрузки). Расширение коронарных артерий улучшает процесс циркуляции крови в них. Тем самым создаются благоприятные условия для устранения стенокардии.

Формы выпуска: таблетки для приема под язык и внутрь, капсулы, аэрозоли, формы для аппликации на слизистую оболочку щек или десен, диски, пластыри. Созданы лекарственные формы нитратов с продолжительным временем действия (так называемые ретардные препараты). Эффективность ранее весьма популярных препаратов депо-нитроглицерина (сустак-форте и т.п.) в настоящее время признана сомнительной, а устранение болевого синдрома в основном объясняют психотерапевтическим действием (эффект «плацебо»).

Показания к назначению: устранение и профилактика развития приступов стенокардии.

Режимы приема: с целью предупреждения эффекта привыкания в настоящее время наиболее часто нитраты назначают прерывисто с сохранением в сутках 8 - 12-часового промежутка, свободного от их действия. Если у пациента приступы стенокардии обычно развиваются в ранние утренние часы им больше подходит прием ретардных препаратов перед сном. Если стенокардия возникает при первом выходе на улицу, возможен прием как коротко действующих (при низкой физической активности, преимущественно, в утренние часы), так и ретардных нитратов (при умеренной физической активности в течение суток) сразу после утреннего просыпания. При наличии стенокардии напряжения III и особенно IV функционального класса предпочтение должно отдаваться приему нитратов короткого действия в режиме «по требованию» (при появлении боли – под язык) или непосредственно перед предполагаемой физической нагрузкой. Иногда нитраты могут использоваться для повышения устойчивости к физическим нагрузкам (например, перед ступенчатым, согласованным с врачом, повышением физической активности, пациент может предварительно принять пролонгированную форму нитратов, которые, в случае необходимости защитят сердце от ишемии) Но ни в коем случае не следует продолжать физическую активность при появлении стенокардии, в надежде того что она пройдет без последствий для Вашего организма! Несмотря на доказанный антистенокардический эффект, нитраты не обнаружили положительного влияния на прогноз (вероятность возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти) и продолжительность жизни пациентов с ИБС. Поэтому пациенты не должны увлекаться приемом нитратов. В настоящее время более корректным является их совместное применение с другими группами препаратов, чаще всего с бета-адреноблокаторами, поскольку последние могут, кроме всего прочего, устранять обусловленную нитратами тахикардию.

Предупреждения: у многих пациентов на фоне более или менее продолжительного регулярного приема нитратов (как коротко действующих, но не нитроглицерина, так и ретардных) развивается привыкание к ним, сопровождающее снижением/отсутствием лечебного эффекта.

Правила хранения нитроглицерина:

1.Препарат должен быть доступен пациенту в любое время, однако упаковка с нитроглицерином не должна находится близко к человеческому телу (его тепло, равно как и просто высокая температура окружающей среды) губительны для нитроглицерина
2.Крышка упаковки с нитроглицерином должна быть плотно закрыта (уменьшить вероятность контакта с воздухом)
Нитроглицерин имеет достаточно короткий срок хранения, поэтому предпочтительно каждые три месяца обновлять препарат
3.После приёма нитроглицерина (а также нитратов, антагонистов кальция) нельзя принимать принимайте горячий душ (тем более ванну), а также резко изменять положение тела (вставать) - снижение артериального давления может стать причиной головокружения и даже обморока
4.Побочные эффекты: как на прием нитроглицерина, так и других нитратов, нередко развивается головная боль. Она может несколько ослабевает после нескольких дней регулярного приема нитратов. К сожалению, достаточно часто головная боль имеет такую интенсивность, которая плохо переносится пациентом. Он либо прекращает прием препарата, либо снижает дозу до уровня, при котором лечебная эффективность нитратов представляется сомнительной. Поэтому, для изучения переносимости нитратов, специалисты нередко предлагают пациентам их пробный прием вне приступа. При плохой переносимости, врач вместе с пациентом проводят поиск альтернативных препаратов.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, непереносимость нитроглицерина.
бета-адреноблокаторы

Главная группа лекарственных препаратов, используемых в лечении ИБС вообще и стенокардии в частности. В клинической практике применяется уже несколько поколений бета-адреноблокаторов, отличаются друг от друга кардиоселективностью (наличие или отсутствие способности блокировать преимущественно бета1-адренорецепторы сердца), а также некоторыми другими фармакологическими свойствами.

Первое поколение (некардиоселективные): пропранолол, надолол, соталол, тимолол, ацебутолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол.
Второе поколение (кардиоселективные): атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол.
Третье поколение (в дополнительным сосудорасширяющим действием): лабеталол, карведилол, небивалол, целипролол. Если первые два препарата третьего поколения являются некардиоселективными и вызывают расширение сосудов за счет блокады альфа-адренорецепторов, то целипролол и, особенно, небивалол обладают кардиоселективностью. Расширение сосудов небивалол вызывает за счет индукции оксида азота (см. нитраты).

Механизм действия: снижение частоты сердечных сокращений и систолического давления после приема бета-адреноблокаторов обеспечивает уменьшение энергетических затрат сердца, особенно при выполнении физической нагрузки, сокращая потребность сердечной мышцы в кислороде. Кроме того, за счет удлинения времени расслабления (диастолы) сердечной мышцы увеличивается время поступления крови в коронарные артерии, что положительно влияет на обеспечение кровью миокарда.

Формы выпуска: таблетки, но есть и растворы для внутривенного введения

Показания к назначению: ИБС, в том числе различные формы стенокардии, кроме вариантной, инфаркт миокарда (некоторые препараты, начиная с первых суток), постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма (наджелудочковые и желудочковые аритмии), артериальная гипертензия, гиперфункции щитовидной и паращитовидных желез, тревога, алкогольный делирий, дрожь в руках неустановленной причины, мигрень, глаукома, профилактика кровотечения из расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени, усиление родовой деятельности. Часть бета-адреноблокаторов (бисопролол, карведилол и метопролол), позитивно влияют на прогноз (вероятность возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти) и продолжительность жизни пациентов с ИБС, что было доказано большими многоцентровыми исследованиями.

Режимы приема: определяются конкретным препаратом

Предупреждения: следует быть осторожным при совместном применении с верапамилом, дилтиаземом – усугубление сердечной недостаточности, развитие нарушений проводимости возбуждения по сердечной мышце (болкады!), сахароснижающими препаратами – повышение риска падения уровня глюкозы в крови.
Побочные эффекты:

Общие для всех препаратов: аллергические реакции, синдром отмены, замедление частоты сердечных сокращений (брадикардия), нарушения проводимости (блокады) в сердечной мышце, снижение артериального давления, усиление сердечной недостаточности
Больше у некардиоселективных: ухудшение периферического кровообращения, спазм бронхов, увеличение содержания холестерина липопротеинов очень низкой плотности, триглицеридов, снижение потенции, падение уровня глюкозы в крови которые легко могут быть пропущены из-за ингибирующего влияния на такие проявления этого состояния, как учащенное сердцебиение, дрожь конечностей, усиленное потоотделение, снижение чувствительности клеток к инсулину, повышение сократительной активности матки (угроза прерывания беременности).
Противопоказания: наличие заболеваний и состояний, течение которых может усугубляться бета-адреноблокаторами (см. побочные эффекты).

Антагонисты кальция

В эту группу входят селективные, действующие преимущественно на сосуды (амлодипин, исрадипин, нифедипин, нимодипин, нитрендипин, лацидипин, риодипин) или сердце (верапамил, дилтиазем) и неселективные (фендилин) антагонисты кальция.

Механизм действия: препараты, в зависимости от того, к какой подгруппе относятся, снижают периферическое сосудистое сопротивление и/или сократительную способность сердца, уменьшая потребность сердечной мышцы в кислороде. Описана способность антагонистов кальция, расширять коронарные артерии. Тем самым препараты снижают артериальное давление, улучшают периферическое кровообращение и положительно влияют на обеспечение кровью миокарда.

Формы выпуска: таблетки, некоторые препараты, например, нимодипин, для внутривенного введения

Показания к назначению: ИБС, в том числе при вазоспастической стенокардии у больных с малоизмененными коронарными артериями (препараты выбора), нарушение сердечного ритма (наджелудочковые аритмии), артериальная гипертензия, особенно у пожилых, ухудшение периферического кровообращения.

Режимы приема: определяется конкретным лекарственным препаратом

Предупреждения: При прием под язык нифедипина возможно падение артериального давления, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Побочные эффекты: запоры (верапамил), отеки нижних конечностей (преимущественно дилтиазем), покраснение лица, головная боль (нифедипин и др. препараты этой подгруппы).

Противопоказания: снижение артериального давления; синдром слабого синусного угла, нарушение атриовентрикулярной проводимости (для верапамила и дилтиазема).

Все перечисленные группы препаратов требуют индивидуализации доз и режима приема. Нередко возникает необходимость совместного приема двух, а иногда и трех препаратов. Увы, не всегда комбинированный прием обеспечивает усиление антиангинального эффекта.

Все перечисленные препараты прямо или косвенно улучшают кровоток по венечным сосудам сердца и снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, обеспечивая тем самым нормализацию обмена веществ в ней.

Препараты, влияющие на обмен веществ в сердечной мышце

В разное время в качестве препаратов, непосредственно «улучшающих» обмен веществ в клетках сердечной мышцы использовали АТФ, кокарбоксилазу, рибоксин, витамины группы В и некоторые препараты калия, ряд других препаратов. К сожалению, их положительное влияние на сердечную мышцу в больше степени оказалось желаемым, нежели действительным. В настоящее время в клиническую практику внедрен новый препарат, триметазидин, который в эксперименте продемонстрировал улучшение обмена веществ в сердечной мышце, испытывающей недостаток поступления кислорода. У пациентов с ИБС, стенокардией напряжения триметазидин повысил переносимость к физической нагрузке. Благодаря хорошей переносимости, отсутствию противопоказаний и влияние на уровень артериального давления популярность триметазидина среди специалистов и медиков растет. Поскольку препарат облегчает клеточное усвоение глюкозы, он особенно показан лицам, у которых ИБС сочетается с сахарным диабетом.

Аспирин и другие препараты, влияющие на свертываемость крови через воздействие на тромбоциты

До настоящего времени среди препаратов, влияющих на свертываемость крови и использующихся в плановом лечении пациентов с различными формами ИБС, ведущая роль отводится ацетилсалициловой кислоте, известной для большинства пациентов под названием аспирин. У пациентов, постоянно принимающих аспирин в дозе от 75 до 325 мг в сутки, достоверно ниже развиваются такие грозные осложнения сердечно-сосудистых заболеваний как инфаркт и, особенно, инсульт.

Важнo заметить, что использование аспирина пациентом не требует контроля показателей свертывания крови, в частности, способности тромбоцитов к слипанию, или адгезии. В то же время у пациентов, принимающих аспирин – повышается риск развития повреждений (эрозий и даже язв) желудка и/или двенадцатиперстной кишки, даже у тех, которые до этого не имели медицинских проблем, связанных с этими органами. С целью защиты слизистой пищеварительного тракта от повреждений, связанных с приемом аспирина, обычно рекомендуют параллельный прием одного из блокаторов протового насоса (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). В большинстве случаев однократный (за 30 минут до завтрака) прием одной капсулы (таблетки) одного из названных препаратов будет достаточно для существенного снижения риска развития указанных осложнений.

Более новые препараты (тиклопидин и клопидогрель) оказывают более мощное подавляющее влияние на процесс слипания тромбоцитов, однако их явные преимущества перед аспирином пока не доказаны. Поэтому они назначаются в основном при плохой переносимости аспирина (например, аспириновая астма). Тиклопидин обычно применяют по 250 мг 2 раза в сутки; для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 500 мг. Клопидогрель - 75 мг 1 раз в сутки; для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг. Следует помнить, что тиклопидин, имея те же противопоказания, что и аспирин, при длительном применении может обусловить угнетение образования в костном мозге лейкоцитов и тромбоцитов, что приведет к уменьшению их содержания в периферической крови, соответственно, лейкопении и тромбоцитопении.

Поэтому, пациенты, принимающие тиклопидин, нуждаются в периодическом исследовании клинического анализа крови (лейкоциты, тромбоциты).

Дипиридамол в наименьшей степени влияет тромбоциты, поэтому в качестве антитромбоцитарного средства, а поскольку он может ухудшать обеспечение кровью участка сердечной мышцы, которая итак страдает от недостатка кислорода («синдром обкрадывания») его назначать при стенокардии напряжения, да идругих формах ИБС не рекомендуется.

Эффективность, а, следовательно, и целесообразность использования у пациентов, страдающих различными формами ИБС, так называемых антиоксидантов (витаминов С и Е, коэнзима Q10 и др.), а также гормонозаместительной терапии у женщин в после прекращения менструаций (в постменопаузе) требует дальнейшего изучения и научно-практического обоснования с позиций доказательной медицины.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram!

Все самое интересное и полезное на тему пластической хирургии, косметологии и здоровья ежедневно в вашем телефоне.

Найдите в контактах @medafarm и добавьте его к себе в контакты или перейдите, предварительно зарегистрировавшись, на страницу канала.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург