Гастроэзофагальная (или эзофагеальная) рефлюксная болезнь

Гастроэзофагальная (или эзофагеальная) рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - медицинский термин, объединяющий группу заболеваний пищевода (органа, соединяющего ротовую полость с желудком), основным проявлением которых является периодически повторяющееся чувство жжения за грудиной(изжога), которое провоцируется приемом определенных продуктов или изменением положения тела.

В основе ГЭРБ лежит гастроэзофагальный рефлюкс – регулярный заброс кислого содержимого желудка (рефлюксата) в дистальную (прилежащую к желудку) часть пищевода. И у здорового человека желудочное содержимое может попадать в пищевод, но эти эпизоды кратковременны и не сопровождаются изжогой. Этому способствуют механизмы защиты:

• активная перистальтика (сокращение) стенки пищевода, возвращающая рефлюксат обратно в желудок
• слой слизи, выстилающий внутреннюю поверхность (слизистую) пищевода
• слюна, нейтрализующая и смывающая рефлюксат в желудок
• Частый и длительный (месяцы, годы) заброс в пищевод содержимого желудка, его большой объем и агрессивные свойства (высокая кислотность, примесь желчи) способствую «истощению» защитных механизмов и появлению изжоги – первого, а иногда и единственного, признака ГЭРБ. При некоторых заболеваниях происходит первичное нарушение механизмов защиты и изжога может возникать даже при незначительном рефлюксе «нормального» желудочного содержимого.

В зависимости от характера повреждения слизистой оболочки нижней части пищевода ГЭРБ подразделяется на неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит. В первом случае при наличии изжоги, осмотр пищевода через эндоскоп позволяет обнаружить минимальные изменения слизистой оболочки, либо их отсутствие. Во втором – слизистая пищевода покрыта эрозиями (поверхностное повреждение слизистой оболочки) и воспалена.

Почему развивается ГЭРБ?

К данной болезни предрасполагают:

• избыточная масса тела пациента
• регулярное переедание
• малоподвижный образ жизни, особенно, принятие горизонтального положения в первые 2-3 часа после еды или, наоборот, физические нагрузки, связанной с напряжением мышц брюшного пресса и/или наклонами.
• Все эти факторы способствуют повышению давления в полости желудка, что облегчает рефлюкс и затрудняет возвращение рефлюксата в желудок.

Погрешности в пищевом рационе также рассматриваются в качестве фактора риска ГЭРБ. Потенциально «опасные» пищевые продукты либо стимулируют выделение чрезмерного количества соляной кислоты желудочными клетками, усиливая, тем самым, агрессивные свойства желудочного сока, либо повышают давление в полости желудка замедляя его опорожнение, либо расслабляют мышечный жом (сфинктер), облегчая заброс содержимого в пищевод. К таким продуктам следует отнести кофе, в первую очередь растворимый, чай, газированные напитки («фруктовые», кола, алкогольные), томаты и продукты из них, всевозможные горечи, фруктовые компоты, шоколад и другие сладости, изделия из сдобного теста, алкоголь (как крепкие спиртные напитки, так и вина, особенно десертные), жирную пищу, мяту (в том числе в жевательных резинках). Как видите, список довольно внушителен, хотя, конечно же, неполный.

Конкретный пациент, страдающий ГЭРБ, может его продолжить. Но это не значит, что каждый, кто употребляет в пищу перечисленные продукты, обязательно заболеет ГЭРБ. Это всего лишь фактор риска, а не причина болезни. Еще одним предрасполагающим к ГЭРБ фактором является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевание, при котором в результате слабости связочного аппарата и мышц диафрагмы часть пищевода и/или желудка проникает в грудную полость. Этому способствует напряжение мышц брюшного пресса с повышением давления в брюшной полости, горизонтальное положение или наклоны туловища, особенно после еды. Как правило, у таких пациентов имеется не локальная, а общая слабость связочного аппарата и у них могут образовываться паховые, пупочные, послеоперационные.

Этот факт дает некоторым специалистам право говорить о грыжевой болезни. Курение также способствует появлению ГЭРБ. Важная роль отводится и генетической предрасположенности (наличие ГЭРБ, ее осложнений и рака пищевода или желудка у кровных родственников). Не следует забывать и о лекарственных препаратах, длительный и бесконтрольный прием которых может стать причиной развития ГЭРБ.

Если Вы регулярно принимаете какие-либо препараты – обсудите с врачом их возможную роль в появлении изжоги или других симптомов заболевания.
Симптомы ГЭРБ

Основной симптом ГЭРБ изжога возникает в ответ на действие пищевого фактора (см. выше) и/или изменение положения тела пациента. Научные данные показали, что частота возникновения изжоги и ее тяжесть не зависят от состояния слизистой оболочки пищевода. В первую очередь это касается тех пациентов, у которых заболевание существует достаточно продолжительное время.

В случае самостоятельного (без лечения и диетических ограничений) «исчезновения» изжоги пациенту следует обратиться к своему врачу. Консультация врача необходима и при появлении изжоги у пациента старше 45 лет, с отягощенной наследственностью (см. выше), а также независимо от возраста и факторов риска в случае развития одного или нескольких «тревожных» симптомов:

боль и/или ощущение затруднения прохождения по пищеводу пищи, прежде всего, твердой
немотивированное снижение массы тела
черный кашицеобразный или жидкий кал или рвота с примесью крови, сочетающиеся с одышкой (затруднен вдох) при физической нагрузке (ходьбе), слабостью, быстрой утомляемостью, учащенным сердцебиением и бледностью кожи
ГЭРБ может начинаться не изжогой, а внепищеводными симптомами:

• болью в груди
• хроническим кашлем, особенно после еды, при наклонах, в горизонтальном положении в период засыпания или во сне
• чувством удушья, вплоть до типичных приступов бронхиальной астмы (затруднен выдох воздуха)
• осиплостью голоса
• чувством «першения» в горле
• кратковременными эпизодами остановки дыхания в период сна (этот симптом иногда могут обнаружить родственники пациента).

Конечно же, перечисленные симптомы могут быть проявлениями и банальных респираторных заболеваний, и сердечной патологии, и истинной бронхиальной астмы. Никто и не спорит. Но если лечение этих болезней не дает ожидаемого эффекта – обратитесь к гастроэнтерологу, возможно, вся причина в гастроэзофагальном рефлюксе.

Но вернемся к типичной ГЭРБ. Изжога – это не серьезно, скажете Вы. Выпил воды или соды, или принял один из многочисленных препаратов и ее как небывало! Ну и что, что вскоре изжога вернется. Можно опять принять таблетку. А нет – она и сама пройдет, уже не раз так бывало. Увы - все не так просто!

Анализ учеными «качества жизни» пациентов, страдающих ГЭРБ и не принимающих лечение, в сравнении со здоровыми людьми и лицами с другими соматическими заболеваниями, выявил следующую картину. Коэффициент, характеризующий «качество жизни» не принимающих лечение пациентов с ГЭРБ оказался более низким, чем у здоровых лиц, пациентов с легкой сердечной недостаточностью, стенокардией и нелеченной язвенной болезнью. Только пациенты с психическими заболеваниями имели более низкий показатель качества жизни. Кроме того, ГЭРБ опасна своими осложнениями. Они развивается спустя годы и десятилетия от ее начала и вероятность их появления возрастает при отсутствии адекватного и постоянного контроля над болезнью.

К осложнениям ГЭРБ относят:

• язвы пищевода
• сужение пищевода в результате разрастания соединительной ткани на месте язв
• перерождение (метаплазия) клеток слизистой оболочки пищевода и превращение их в клетки кишечного типа (так называемый пищевод Барретта), которое рассматривается специалистами как предраковое состояние 
• рак пищевода.
• Диагностика ГЭРБ базируется в большинстве случаев на опросе пациента (выявление характерных симптомов), проведении эмпирического омепразольного теста (врач объяснит Вам его смысл и методику проведения). Гастроэнтеролог может рекомендовать пациенту пройти и более сложные инструментальные обследования: внутрипищеводную суточную рН-метрию, эндоскопию пищевода и желудка с прицельной биопсией слизистой, рентгенконтрастное исследование пищевода.

Показания к проведению этих исследований представлены в таблице. 

Что же делать, если Вас беспокоит изжога?

Если Вы старше 45 лет и у вас впервые появились признаки заболевания – обратитесь к врачу.
Если Вы молоды, неправильно и нерегулярно питаетесь, злоупотребляете продуктами, о которых речь шла выше, курите, имеете избыточную массу тела и т.п. - у Вас есть несколько вариантов.
Самый рациональный - нормализовать режим жизни и пищевой рацион, исключив из него «опасные» продукты. Сравните ощущения! У вас даже без лекарств исчезла изжога - так держать! Вы на правильном пути и нет причины для беспокойства. Отказ от вредных привычек, отсутствие необходимости в посещении врача, дополнительных обследованиях и приеме лекарственных препаратов является к тому же экономически более выгодным. Если же у Вас периодически (но не чаще 1-2 раз в месяц) кратковременно беспокоит изжога, проанализируйте ситуации, после которых она появлялась, и Вы обнаружите причину.
Если изжога сохраняется – обратитесь к врачу, он не только разберется в ситуации, но и назначит адекватное лечение.
Полезными могут оказаться несколько практических советов режимного характера:

• сбросьте лишний вес
• не ложитесь, не наклоняйтесь в течение 2-3 часов после еды
• принимайте пищу часто и небольшими порциями
• спите с приподнятым на 20-22 см изголовьем (лучше, чтобы возвышение было плавным и начиналось с уровня поясничного отдела позвоночника)
• по возможности избегайте «опасных» продуктов
• бросьте курить
• не надевайте на себя одежду, плотно облегающую живот
• избегайте лекарств, которые могут способствовать появлению симптомов ГЭРБ (обсудите с врачом!)

В настоящее время арсенал препаратов, применяющихся в лечении ГЭРБ достаточно велик. Это и состоящие из щелочи аллюминия и солей магния «старые знакомые» антациды (маалокс, альмагель, гастал и др.), и содержащий мукополисахариды (сложные углеводы, входящие в состав слизи) сукральфат (вентер), и препараты, уменьшающие вероятность заброса содержимого желудка в пищевод прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цисаприд), и подавляющие выработку соляной кислоты желудочными клетками блокаторы Н2рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, роксатидин, низатидин), а также блокаторы протонового насоса (омепразол, лазонпразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).
Названные группы препаратов различаются и по механизму действия, и по эффективности устранения симптомов ГЭРБ, и по возможным побочным эффектам.

Режим непрерывного приема блокатора протового насоса на сегодня признан наиболее эффективным и безопасным методом лечения ГЭРБ и профилактики ее обострений (международный стандарт).

При легком течении заболевания или ситуационно могут использоваться, соответственно, блокаторы Н2рецепторов гистамина и антациды, сукральфат. Блокаторы Н2рецепторов гистамина менее эффективно контролируют симптомы ГЭРБ, к ним возможно развитие привыкания. Следует быть осторожным и при сопутствующих заболеваниях печени и почек (фамотидин). Болезни почек также ограничивают применение антацидов. Кроме того, эти препараты не следует длительно принимать пациентам пожилого и старческого возраста, а так же женщинам в период менопаузы (нарушают всасывание кальция, усугубляя свойственный данным лицам остеопороз – чреватое переломами «разрежение» костной ткани). Эффективность прокинетиков многими специалистами оспаривается. Следует быть особо осторожным при назначении этих препаратов пациентам с нарушениями сердечного ритма.

Но только Врач может предложить нужный именно Вам препарат, определить дозу и схему его введения.

В заключении хотелось бы более подробно остановиться на одном «заблуждении» - пищевая сода быстро и эффективно устраняет изжогу и ее прием абсолютно безопасен. Во-первых, пищевая сода лишь нейтрализует соляную кислоту, однако, согласно принципу «обратной связи» и благодаря выделяющемуся углекислому газу (вспомнили химию из школьной программы?), тут же вырабатывается новая порция кислоты. Формируется порочный круг. Во-вторых, входящий в состав пищевой соды натрий может всасываться, а потому при частом применении соды возможно изменение кислотно-щелочного состава крови, что само по себе вредно. К тому же, избыток натрия «тянет» за собой воду, а, следовательно, повышается нагрузка на сердце (внимание - пациенты с сердечной недостаточностью, гипертонией и другими кардиологическими заболеваниями).

Итак, мы рассказали Вам лишь об одном, но достаточно часто встречающемся заболевании, ГЭРБ. Надеемся, эта информация будет для Вас полезной и поможет одним - избежать развития данного заболевания, а другим - эффективно с ним бороться.