Симптоматические язвы гастродуоденальной зоны: краткая характеристика некоторых видов и основные принципы лечения

Гастродуоденальные язвы стрессовой природы

Как правило, в эту группу язвенных заболеваний входят острые и нередко множественные эрозивно-язвенные поражения слизистой, возникшие вследствие воздействия на организм экстремальных факторов не столько психоэмоциональной природы, сколько физической, химической и/или биологической природы:

1. язвы Курлинга, возникающие при больших ожогах,
2. язвы Кушинга, возникающие при мозговых кровоизлияниях и нейрохирургических вмешательствах, черепно-мозговых травмах,
3. язвы, возникшие после лапаротомии и торакотомии, после обширных ранений
4. постинфарктные язвы и т.д.

Для язвенных поражений этой этиологии наиболее характерно поражение тела желудка, а не его антрального и пилорического отделов и двенадцатиперстной кишки. Нередко они протекают бессимптомно и распознаются лишь при возникновении желудочно-кишечного кровотечения, которое осложняет такие язвы в 40-75% случаев.

Симптоматические язвы при синдроме Золлингера-Эллисона

Встречаются нечасто, их возникновение обусловлено повышенной выработкой соляной кислоты под влиянием гастрина, продуцируемого опухолью гастриномой, которая в 70% случаев локализуется в двенадцатиперстной кишке и в 30% случаев в поджелудочной железе. Диагностика данной опухоли обычно запаздывает, и у половины пациентов уже диагностируются метастатические поражения. Эти язвы плохо лечатся, и очень часто единственным их проявлением является усиленная моторика и диарея, которые связаны с поступлением избыточного количества кислого содержимого в тонкий кишечник. Поэтому наиболее простым методом диагностики этого состояния является определение у больных базальной секреции утром натощак. Если она превышает 15 ммоль/ч и сочетается с повышением гастрина в крови, предполагают наличие гастриномы. Также в диагностике помогает рентгеноскопия, фиброгастродуоденоскопия. В 70% случаев обнаруживают единичные эрозивно-язвенные поражения и в 30% случаев множественные.

Симптоматические гастродуоденальные язвы при первичном гиперпаратиреозе

Этот тип язвенных поражений встречается очень часто и носит длительный хронический характер, в основном локализуясь в луковице двенадцатиперстной кишки. При этом первичная причина изъязвлений долго остается нераспознанной, поэтому у больных с часто рецидивирующей язвенной болезнью в сочетании с проявлениями мочекислого диатеза, мочекаменной болезни следует в первую очередь предположить гиперпаратиреоз, и уже проводить целенаправленную диагностику этого состояния. Им дополнительно следует провести исследование уровня паратгормона, провести денситометрию (для выявления остеопороза), определить уровень содержания в крови и моче кальция и фосфора, провести ультразвуковое сканирование паращитовидных желез. У 1/5 больных с первичным гиперпаратиреозом или синдромом Золлингера-Эллисона при углубленной диагностике удается выявить множественную эндокринную неоплазму первого типа, или синдром Вернера (аденоматоз паращитовидных желез, надпочечников, гипофиза или поджелудочной железы)

Симптоматические гастродуаденальные язвы при заболеваниях внутренних органов

В отличие от собственно язвенной болезни гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения не являются первичными, а, как правило, возникают на фоновом заболевании, нередко маскируясь его симптомами, и чаще развиваются в периоде их обострений, а при развитии ремиссии язвы успешно лечатся и быстро рубцуются. Нередко к таким заболеваниям можно отнести декомпенсацию ишемических заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся нарушением микроциркуляции в стенках органов желудочно-кишечного тракта (например, гипертоническая микроангиопатия). При этом могут возникать мелкие множественные или обширные (гигантские) изъязвления, осложняющиеся перфорацией, пенетрацией, скрытыми желудочно-кишечными кровотечениями и анемизацией пациента. Нередко приходится наблюдать на фоне череды тяжелых гипертонических кризов формирование у пациентов острых язв.

У пациентов пожилого возраста с генерализованным атеросклеротическим поражением сосудов встречаются так называемые плоские гигантские (3-8см диаметром) «старческие» язвы, которые относительно успешно поддаются лечению и рубцеванию, но склонные к рецидивам и могущие протекать бессимптомно.

Гепатогенные гастродуоденальные язвы у больных циррозом печени обычно развиваются на фоне активизации процесса в печени и связаны со снижением функции инактивации гастрина и гистамина, а также других стимуляторов желудочной секреции на фоне ослабленной трофики слизистой из-за нарушений кровообращения в системе воротной вены.

Нередки язвы и при хроническом панкреатите, что обусловлено пониженным поступлением в двенадцатиперстную кишку бикарбонатов, то есть связаных со значительным ослаблением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для этого типа язв характерна их локализация в постбульбарном отделе двенадцатиперстнй кишки.

При возникновении хронической почечной недостаточности эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны наблюдаются в среднем у 10% больных. Более часто они встречаются у пациентов после трансплантации почки или проходящих регулярно гемодиализ. Здесь большую роль играет уремическая интоксикация, сопутствующее развитие печеночной недостаточности, а также фоновая лекарственная терапия, особенно большими дозами кортикостероидов.

Основные принципы лечения пациентов с симптоматическими гастродуоденальными язвами:

• При стрессовой природе эрозивно-язвенных поражений основное назначение терапии – профилактика трофических нарушений в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждение инфекционных осложнений и борьба с гипотонией и гиповолемией.
• Для снижения кислотности желудочной секреции и предупреждения развития застойных явлений проводят периодическую аспирацию желудочного содержимого с помощью назогастрального катетера. При этом если рН ниже 2,0, дополнительно назначают введение ингибиторов протонной помпы. Если не удается повысить рН до 5,0 и более, высока вероятность возникновения желудочно-кишечного кровотечения. Нередко через введённый назогастральный зонд одновременно осуществляют парентеральное питание пациента.
• При появлении лекарственных язв необходимо сразу же отменить соответствующие лекарственные препараты (часто это кортикостероиды или неспецифические противовоспалительные препараты), заменив на более щадящие аналоги последнего поколения.
• При язвах, развившихся на фоне других заболеваний внутренних органов (сердечно-сосудистых, урологических, заболеваниях гепатобилиарной системы и других), проводят интенсивную терапию основного заболевания и симптоматическую терапию образовавшихся язв.
• При симптоматических язвах эндокринной природы стараются выявить наличие опухоли и провести ее оперативное лечение, если это не удается, проводят длительное (иногда в течение нескольких месяцев) лечение ингибиторами протонной помпы в повышенной дозировке или в сочетании их с Н2-блокаторами.