Оптимальный выбор препаратов для наружного лечения атопического дерматита

Кортикостероиды – одни из наиболее частых видов препаратов так называемой первой линии, используемых при лечении атопического дерматита, поэтому к ним предъявляется ряд требований, особенно при назначении их в период обострения заболевания, а также в детской дерматологической практике, где не каждый препарат может быть адекватен и безопасен.

Основные требования, предъявляемые к топическим кортикостероидам:

• Эффективность и безопасность препарата, во многом обуславливаемая его химической структурой. Поэтому по силе активности все используемые кортикостероиды соответственной Европейской классификации делятся на 4 класса. В последние годы наиболее часто применяют топические кортикостероиды, относящиеся к среднему, сильному и очень сильному (четвертому) классу, который применяется только у взрослых пациентов. При выборе препарата также обязательно следует обращать внимание на содержание в нем атомов хлора и одного или двух атомов фтора в молекуле действующего вещества, так как они иногда провоцируют возникновение побочных эффектов местного или системного характера. Поэтому в детской практике, и особенно в возрасте до двух лет, эти препараты не назначают, хотя эти группы препаратов по силе своей активности относятся к среднему и высокому классу, быстро и эффективно купируя патологические процессы. Их назначение с осторожностью допускается с подросткового возраста и в более старших возрастных группах.
•  Циклические кортикостероиды четвертого поколения – это те химические вещества, действие которых ограничивается только кожей, поэтому они не попадают в системный кровоток и соответственно не вызывают локальных и системных побочных эффектов (гидрокортизона 17-бутират, преднизолоновые препараты и т.д.), хотя они относятся к классу сильных и средних по своему эффекту кортикостероидов. Поэтому их широко используют в своей практике детские дерматологи.

• Лекарственная форма препарата чрезвычайна важна, и она обязательна должна соответствовать той или иной форме патологического процесса, а также стадии его развития. Так, например, мазь за счет своих адгезивных и окклюзионных свойств может сильно разрыхлять эпидермис и способствовать более глубокому проникновению действующего лекарственного вещества, поэтому избегают ее применения в педиатрической практике. Или, например, при выраженности везикулярных процессов использование мази может даже обострить заболевание. И в этих случаях, когда не требуется столь длительное воздействие на кожу, особенно при нанесении на обширные участки тела, или у маленьких детей, назначают кремы, лосьоны. Также лосьоны удобно использовать на волосистых частях головы, при этом они не вызывают у пациента негативной эмоциональной реакции на проводимое лечение.

• Терапевтический индекс позволяет учитывать длительность использования лекарственного препарата без возникновения побочных эффектов. В настоящее время наиболее часто используются препараты с терапевтическим индексом, равным двум. Им обладают лекарства мягкого типа воздействия – топические кортикостероиды четвертого поколения.

• Методика правильного нанесения препарата на кожу определяет, какое количество кортикостероида надо нанести на поверхность тела, чтобы его действие было эффективно и адекватно. И здесь количества крема, которое нетолстым слоем помещается на дистальную фалангу пальца, является той самой мерой (единицей), которой достаточно, чтобы смазать две ладонные поверхности взрослого человека. Такого количества будет достаточно, чтобы покрыть кожу лица и шеи ребенка грудного возраста. У ребенка старше 10 лет для нанесения на заднюю поверхность тела уже потребуется пять таких единиц. То есть количество наносимого препарата должно быть адекватно площади поражения атопическим дерматитом.

• Особенность течения патологического процесса, острота процесса, активность его проявления и площадь поражения также имеют значение. У детей топический кортикостероид не наносится более чем на 20% поверхности тела (при распространенном атопическом дерматите площадь поражения составляет более 19%).

• Наличие вторичных осложнений, например, нагноений, уже обуславливает необходимость назначения комбинированных препаратов, в которых кроме кортикостероидов содержатся и вещества антибактериального или антигрибкового действия. Это связано с тем, что на участках кожи, покрытых кортикостероидами, могут развиваться не только колонии золотистого стафилококка, но и кандидозная микрофлора.

• Возраст пациента имеет принципиальное значение при назначении препаратов, потому что детская кожа за счет более тонкого и разрыхленного эпидермиса, наличия одного эндотелиального слоя в сосудах обладает повышенной всасываемостью, и назначение очень сильного и неадекватного топического кортикостероида, особенно в виде мазей, может приводить к быстрому появлению побочных эффектов. Поэтому всегда следует применять у детей негалогенизированные  и нефторированные топические кортикостероиды (например, гидрокортизона 17-бутират) – они относятся к третьему классу активности, но обладают высоким профилем безопасности, так как глубоко не всасываются и не проникают в системный в кровоток. Поэтому данный класс препаратов четвертого поколения может применяться длительно на различных участках кожи и у детей с трехмесячного возраста. Кроме того, эти препараты представлены в различных фармакологических формах, что расширяет показания к их использованию как от экссудативной формы атопического дерматита, который встречается у детей до двухлетнего возраста. Поэтому здесь, например, может быть использован препарат в виде так называемых суспензий-болтушек или лосьонов, но у подростков и взрослых и даже в гериатрической практике, где преобладает сухость кожи и здесь уже более показаны кремы и мази.

Атопический дерматит – это также и сухость кожи, поэтому немалое значение имеет еще дополнительное увлажнение кожи с использованием специальных кремов, восстанавливающих липидный слой кожи, чаще всего это различные виды жирных кислот, идентичные липидам кожи, которые являются физиологичными для нее и поэтому активно и гармонично встраиваютс