Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.
Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.
Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек – клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).
Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.
Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft & Gault) [5]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр – уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:
для мужчин:
KK = [140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)
-------------------------------------------------------
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8
для женщин:
KK = [140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)
--------------------------------------------------------
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8 x 0,85
Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в табл. 1.
В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула – формула Шварца (Schwarz) [6]:
для детей:
KK = Длина тела (см)
-----------------------------------------------------
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113 x k
где k – возрастной коэффициент пересчета:
Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина [1]
|
Таблица 2. Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* ПН - почечная недостаточность, ** КК - клиренс креатина
Как известно, всем пациентам при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), обладающих потенциальным ото- и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг сывороточной концентрации данных препаратов. Поэтому на изменение дозирования и режима введения аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Следует отметить, что в большинстве случаев аминогликозиды рекомендуется вводить 1 раз в сутки (табл. 2).
Так как различные препараты могут иметь различные пути элиминации, то не представляется возможным создать единые правила дозирования антибиотиков при почечной недостаточности. Так, например, ко-тримоксазол не следует использовать при тяжелой почечной недостаточности (КК <15 мл/мин), при КК >15 мл/мин назначается 1/2 суточной дозы; фармакокинетические параметры офлоксацина и левофлоксацина значительно изменяются при нарушенной функции почек (период полувыведения увеличивается в 4–5 раз), в то время как грепафлоксацин выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт и режим его дозирования у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. Рекомендации по дозированию антибиотиков в зависимости от функции почек приведены в табл. 3.
При антибактериальной терапии у пациентов, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе, предпочтение следует отдавать препаратам с низкой способностью к кумуляции. Так как большинство антибиотиков выводится из организма при диализе, то, как правило, их следует назначать в конце данной процедуры (не удаляются при диализе клиндамицин, фузидиевая кислота, ванкомицин).
Необходимо обращать внимание на то, что при диализе в редких случаях антибиотики могут частично возвращаться обратно в плазму, что зависит от свойств диализующих мембран. Рекомендации по дозированию антибиотиков при проведении диализа приведены в табл. 4.
Таблица 3. Дозирование антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью [2]
|
* Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500 мг 1 раз в сутки.
** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.
Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе
Препарат |
Доза после гемодиализа, г |
Доза во время перитонеального диализа, г | Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч |
---|---|---|---|
Пенициллины | |||
Азлоциллин |
2,0-4,0
|
2,0-4,0
|
–
|
Амоксициллин |
0,25-0,5
|
0,25
|
12
|
Амоксициллин/ клавуланат |
0,25
|
025
|
12
|
Ампициллин |
0,5-2,0
|
0,25-0,5
|
12
|
Ампициллин/ сульбактам |
3,0
|
–
|
–
|
Бензилпенициллин |
0,5 млн ЕД
|
0,5 млн ЕД
|
6
|
Мезлоциллин |
2,0-3,0
|
3,0
|
12
|
Оксациллин |
0,5-2,0
|
0,5-2,0
|
–
|
Пиперациллин |
1,0
|
3,0
|
8
|
Пиперациллин/ тазобактам |
2,5
|
2,5
|
8
|
Тикарциллин/ клавуланат |
3,2
|
3,2
|
12
|
Феноксиметил- пенициллин |
0,25
|
–
|
–
|
Оральные цефалоспорины | |||
Цефаклор |
0,25-0,5
|
–
|
–
|
Цефадроксил |
0,5-1,0
|
–
|
–
|
Цефалексин |
0,25-1,0
|
–
|
–
|
Цефиксим |
Не применяется
|
||
Цефподоксим-проксетил |
0,1-0,4
|
–
|
–
|
Цефуроксим-аксетил |
0,25-0,5
|
–
|
–
|
Парентеральные цефалоспорины | |||
Цефамандол |
0,5-1,0
|
–
|
–
|
Цефазолин |
0,5-1,0
|
0,5
|
12
|
Цефепим |
1,0-2,0
|
1,0-2,0
|
48
|
Цефотаксим |
0,5-2,0
|
–
|
–
|
Цефокситин |
1,0-2,0
|
–
|
–
|
Цефтазидим |
1,0
|
0,5
|
24
|
Цефтизоксим |
1,0-2,0
|
3,0
|
48
|
Цефтриаксон |
0,5-2,0
|
0,5-2,0
|
24
|
Цефуроксим |
0,75
|
–
|
–
|
Монобактамы | |||
Азтреонам |
1,0
|
1,0
|
24
|
Карбапенемы | |||
Имипенем |
1,0
|
–
|
–
|
Меропенем |
1,0
|
–
|
–
|
Макролиды | |||
Азитромицин |
0,5
|
0,5
|
–
|
Рокситромицин |
0,15
|
0,15
|
–
|
Эритромицин: | |||
онование |
0,25-0,5
|
0,25-0,5
|
–
|
стеарат |
0,25-0,5
|
0,25-0,5
|
–
|
этилсукцинат |
0,4
|
0,4
|
–
|
лактобионат |
0,5-1,0
|
0,5-1,0
|
–
|
Линкосамиды | |||
Клиндамицин |
0,15-0,3
|
0,15-0,3
|
–
|
Фторхинолоны | |||
Левофлоксацин внутрь |
0,125
|
0,125
|
24
|
Левофлоксацин внутривенно |
0,125
|
0,125
|
24
|
Офлоксацин внутрь |
0,1
|
0,1
|
24
|
Офлоксацин внутривенно |
0,1
|
0,1
|
24
|
Ципрофлоксацин внутрь |
0,25
|
0,5
|
6
|
Ципрофлоксацин внутривенно |
0,20
|
50 мг на 1 л диализата
|
6
|
Другие антибиотики | |||
Ванкомицин |
1,0 в неделю
|
0,5-1,0 в неделю
|
–
|
Тейкопланин |
0,8, а затем 0,4 в неделю
|
20 мг на 1 л диализата
|
–
|
Ко-тримоксазол |
2-5 мг/кг
|
2-5 мг/кг
|
48
|
Метронидазол |
0,25-0,5
|
0,25-0,5
|
–
|
Хлорамфеникол |
0,25-0,75
|
0,25-0,75
|
–
|
Противогрибковые препараты | |||
Амфотерицин В |
0,03-0,07
|
–
|
–
|
Интраконазол |
0,2-0,6
|
0,2-0,6
|
–
|
Кетоконазол |
0,2
|
0,2
|
–
|
Миконазол |
0,6-0,8
|
0,6-0,8
|
–
|
Флуконазол |
0,2
|
–
|
–
|
Флуцитозин |
2,5
|
–
|
–
|
Противовирусные препараты | |||
Ацикловир |
5-10 мг/кг
|
–
|
–
|
Зидовудин |
0,1
|
0,1
|
12
|
Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.