Боль у пожилых людей

Жалобы на боли отмечаются у 25% - 50% проживающих дома пожилых людей и от 45% до 80% проживающих в учреждениях, в которых им предоставляется длительный уход.1-6 Нелеченная боль имеет серьезные последствия, которые включают депрессию, снижение социализации, нарушения сна, нарушения дееспособности, замедление выздоровления и повышение расходов на здравоохранение./3,7,8 /.

Рекомендации для обследования
Хотя пациенты в возрасте 60-70 лет способны сообщать и оценивать признаки боли, однако оценка боли у пациентов наиболее почтенного возраста может быть осложнена их сложными условиями и ситуациями. Осложненные обстоятельства включают потерю зрения и слуха; познавательные нарушения, связанные с делирием, деменцией и другими неврологическими заболеваниями; культурные барьеры и ложное убеждение, такое как то что, боль является неизбежной частью старения./2,7,9-12 /

В последние десять лет было предпринято ряд исследований, которые были посвящены вопросам оценки лучших способов оценки боли у пожилых людей/.10-14/ / Многие старики неточно отвечают на вопросы относительно боли. Однако старики с нарушенными познавательными способностями и расстроенными навыками речи испытывают трудности при описании их дискомфорта и могут оказаться не в состоянии осмыслить мучительное чувство боли, что препятствует обследованию.7,9,11,13 В одном из исследований пожилые пациенты с переломом бедра у которых были нарушены познавательные и вербальные навыки, испытывали трудности с локализацией болей и говорили, что у них «болит везде». "15 В других случаях пациенты испытывали мучения и неудобство, но отрицательно отвечали на вопрос относительно боли.15 Однако, по сравнению с контролем, они с одинаковой вероятно сообщали о наличии боли «да» или «нет».

Ключом к оптимальному лечению является идентификация боли. Работники здравоохранения и обслуживающий персонал должны использовать инструменты оценки боли, которые являются простыми, легко доступными, напечатанными большими и жирными буквами и на языке , который пациенты понимают /12,14,16 /. Рекомендуется использовать Вербальную описательную шкалу (The Verbal Descriptor Scale - VDS) потому в ней используются знакомые слова (небольшая боль, легкая боль, умеренная боль, тяжелая боль, экстремальная боль и боль настолько сильная, насколько она может быть)/.14/. В двух исследованиях шкала была признана предпочтительной и наиболее легко понимаемой стариками в коллективах /15 /. В дополнение, она воспринималась приблизительно 73% госпитализированных пожилых людей с нарушенными познавательными возможностями/.15 /.

Рекомендации Американского Гериатрического Общества (American Geriatric Society - AGS) так же рекомендуют использовать синонимы боли: болезненность, давление, жжение, прострелы, сдавливание, воспаление, неудобство.16 Исследования показали, что, несмотря на то, что визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scales - VAS) и категорические шкалы (такие как VDS) тесно коррелируют между собой , имеется широкий разброс ответов VAS для каждой категории и перекрывающиеся показатели между категориями /14 /.

Были разработаны некоторые новые методы обследования у не разговаривающих и тяжело пораженных стариков/11,13,17-21/.К этим методам относится общее наблюдение при котором обращают внимание на следующие моменты поведения: движения лица (гримасы, нахмуривание, надувание щек), специфические движения тела (растирания, фиксирование, оберегание, дотрагивание) и голосовые сигналы (стоны, вопли, крики) /11,13,17-21 /. Исследователи поощряют документацию других проявлений боли: плохой аппетит, депрессивные симптомы, нарушения сна, нарушения функций, взволнованное поведение, сопротивление уходу, отвергающее поведение и плач. /9,11,13,17 //

Так как старики с нарушенными познавательными функциями могут забыть про боль, если они сидят спокойно, хорошей стратегией является осмотр во время движения и пальпирование подозрительной области/21,22 /. Проконсультируйтесь с семьей пациента относительно предыдущей истории боли и применения анальгетиков /15,21//

У пожилых людей с нарушенными познавательными способностями, агрессивное или же ажитированное поведение и сопротивление уходу может быть связано с не леченой болью /21-24/. Предварительные исследование агрессивных стариков с нарушенными познавательными функциями документируют уровень агрессии значительно повышающийся у субъектов с диагнозом артрита или тех кто имеет два или более диагноза, которые могут быть причиной боли/21 /. Новые поведенческие изменения у пациентов с деменцией могут сигнализировать о многих медицинских проблемах, включающих инфекции мочевыводящих путей, запоры, изменения со стороны сердца и дискомфорт вследствие падений или ушибов. Пилотные исследования эмпирического применения медикаментозного лечения боли для снижения агрессивности дали определенный успех. Эти исследования показали, что лечение боли может снизить применение транквилизаторов назначаемых для лечения агрессивного поведения /23,24 /.

Рекомендации по лечению
Американское геронтологическое общество опубликовало практические рекомендации по лечению хронической боли у пожилых людей 1998 /16/. Некоторые психологические изменения при старении оказывают влияние на лечение хронической боли у пожилых, немощных пациентов. Эти особенности включают замедление всасывания медикаментов, нарушения метаболизма и процессов элиминации. Данные особенности создают проблемы связанные с избыточной седацией, дезориентацией, запорами и задержкой мочи /16,25,26 /.

Американская Ассоциация медицинских директоров (American Medical Directors Association -AMDA) в 1999 г. опубликовала рекомендации по лечение хронической боли у пожилых /25/. В этих рекомендациях поощряются следующие принципы лечения боли:
Насколько это, возможно, применяйте наименее инвазивный (оральный) путь назначения анальгетиков.
Идентификация причины боли необходима для выбора наилучшего .
Осторожный подход поможет избежать проведения чрезмерной седации /26/.

Принципы рекомендаций AGS и AMDA внедряются путем обсуждения следующих обстоятельств.
Анальгетики короткого действия хороши при острых заболеваниях или внезапных обострениях хронической болезни. Ацетоаминофен препарат выбора для облегчения при острой и умеренной боли. Регулярно назначаемый ацетоаминофен более эффективен, чем, если он назначается по необходимости. Часто старики приходят к практикующей медсестре, жалуясь на боль, но они не испробовали применение ацетоаминофена в дозе более 325 мг. Пациентам, которые говорят, что ацетоаминофен «не работает» необходимо поощрять к применению дозы от 650 мг до 1,000 мг три – четыре раза в день, в том случае, если у них нет в анамнезе алкоголизма или заболевания печени.

Повседневное назначение медикаментов может «опережать» возникновение проблем с болью и поддерживать функциональную активность. Имейте в виду эмпирическое назначение обезболивающей терапии для глубоко пораженных, находящихся дома пациентов, которые испытывают мучения и просят о помощи /23,24/. Если считать комфорт главной целью эмпирическая терапия поможет достичь этой цели. В одном из исследований испытания ацетоаминофена в дозе 650 мг три раза в день 10 домашним резидентам с трудностями в поведении привело к 63% редукции поведенческих симптомов /24/.

Доза ацетаминофена не должна превышать 4 г в течение 24 часов. Этот порог может быть легко превышен, если препарат назначается по необходимости. Имейте ввиду различия в дозировках ацетаминофена в комбинированных препаратах опиоид-ацетаминофен. Например, ацетаминофен с кодеином (Tylenol #3) содержит 325 мг ацетаминофена в 1 таблетке; оксикодон (oxycodone) ацетаминофен (Percocet) и гидрокодон (hydrocodone) и ацетаминофен (Vicoden) содержит 500 мг; и propoxyphene napsylate с ацетаминофеном (Darvocet N100) содержит 650 мг ацетаминофена в 1 таблетке.

Нестероидные противовоспалительные препараты (Nonsteroidal antiinflammatory drugs -NSAID) должны назначаться пожилым людям с осторожностью, особенно это относится к пациентам с нарушениями функции почек, получающими антикоагулянтную терапию и с кровотечениями в анамнезе/16 /. Рекомендациями AGS рекомендуется избегать долговременного применения любого NSAID, в особенности в высоких дозах и в виде препаратов пролонгированного действия (таких как напроксен натрий; Naprosyn, Aleve) вследствие повышения риска желудочных язвенных кровотечений /16/. Назначайте короткодействующие лекарственные средства (например ибупрофен) в малых дозах (400 мг) для взрослых, которым необходимы нестероидные противовоспалительные препараты/26/. Лекарство следует принимать во время еды, а курс лечения должен быть кратковременным /26/.

Рекомендации AGS предостерегают от одновременного назначения более чем одного NSAID. С крайней осторожностью следует применять NSAID у пациентов, которые принимают оральные кортикостероиды. Некоторые наблюдения показывают, что 14-дневный курс 400 мг ибупрофена приносит более существенное облегчение и улучшение функции у стариков остеоартритом колена или бедра/27 /. Такой короткий курс лечения может быть полезен при обострениях артритов. Однако, длительный курс лечения в высоких дозах может привести к отекам нижних конечностей, желудочным кровотечениям и нарушениям функции почек /26/.

Недавнее удаление с рынка рофекоксиба (rofecoxib -Vioxx) вследствие повышения риска кардиоваскулярных эпизодов, так же как и подобные вопросы относительно других ингибиторов ЦОГ-2, подтверждает необходимость избегать их применения у стариков /28 /. Эта группа медикаментов тормозит продукцию простагландинов ассоциированных с воспалением и дает меньшее количество побочных гастроинтестинальных реакций чем более старые анальгетики /25,28/. Нефротоксичность, гипертензия и отеки – обычные побочные эффекты NSAID и они так же ассоциированы с ингибиторами ЦОГ-2. При определении дозировки NSAID у пожилых следует проводить мониторинг функции почек.

Опиоидные анальгетические препараты (морфин, кодеин, гидроморфан, гидрокодон, оксикодон) полезны для облегчения умеренной и сильной боли. В отличие от ацетоаминофена, опиоидные средства дозы могут титроваться до получения эффекта, если они не входят в состав комбинированных лекарственных средств. Однако, комбинированные лекарственные средства которые включают ацетоаминофен имеют предельный лимит так как «потолочная» доза ацетаминофена составляет 4-г в день. Опиодные средства доступны в виде многих препаратов. Выбор медикамента зависит в основном от силы боли, медицинского и когнитивного статуса и толерантности к побочным действиям /16,25,26 /.

Продолжающуюся боль следует лечить длительнодействующими или медленно освобождающимися препаратами. Медленно освобождающиеся препараты должны назначаться в начальных высоких дозах и не должны назначаться опиоид-«наивным» пациентам. Рутинные дозы короткодействующих препаратов должны титроваться, повышаясь и позволяя пациенту переходить на лекарства пролонгированного действия. Требуется хорошее понимание морфиновой эквивалентности. Например, доза 5-мг жидкого концентрата морфина каждые 4 - 6 часов будет «эквианальгетична» одной дозе оксикодона (oxycodone) и гидрокодон-ацеаминофен (hydrocodone-acetaminophen) в таблетке через такие же промежутки времени.
Доза морфинового концентрата может ступенчато повышаться до получения облегчения.

Однако побочные эффекты в виде запора, седации, нарушений распознавания и неустойчивости при ходьбе могут быть противопоказаниями для достижения необходимой для облегчения боли дозировки /25,26 /.Начало с малых доз и постепенное повышение позволяет отслеживать побочные эффекты. С запорами можно бороться при помощи слабительных. Простой подход такой как назначение ароматизированного вишней жидкого ацетаминофена (который может вызвать диарею) с оральным морфиновым концентратом (который вызывает запор ) открывает путь к уравновешиванию побочных эффектов при назначении анльгетиков центрального и периферического действия.15
Нейропатическая боль часто описывается как «стреляющая» и жгучая боль.

Трициклические антидепрессанты (нортриптилин [Pamelor], дезипрамин (desipramine 0 [Norpramin]) и проивосудорожные препараты габапентин – ( gabapentin 0 [Neurontin]) в общем наиболее эффективны для лечения этого типа болей, чем традиционные анальгетики. Габапентин (Gabapentin) может быть эффективен для уменьшения нейропатических раковых болей у пациентов, которые получают лечение опиоидами./29/ Габапентин имеет низкий профиль побочных действий в отличие от высокого профиля у антихолинергических трициклических антидепрессантов (которые могут усилить уровень беспокойства и замешательства у пациентов с легкой с деменцией). Рекомендации AGS советуют применять карбамазепин (carbamazepine --Tegretol) при невралгии тройничного нерва /16,26 //

Достигая комфорта
Боль представляет собой расстраивающую (фрустрирующую) проблему для пожилых и немощных пациентов. Комбинация рутинного применения лекарственных средств, тщательного наблюдения и дополнительных нефармакологических подходов рекомендуется для того, что бы достичь ощущения комфорта у пациента.