Смысл и бессмыслица антибиотикотерапии респираторных инфекций

Дыхательные пути играют центральную роль в специфической и неспецифической защите от инфекции.

Респираторная система, как место связи с внешним миром, представляет потенциальные входные ворота для возбудителей инфекций и, поэтому часто оказывается местом "манифестации" инфекционно-воспалительного процесса. Таковые же в большинстве случаев оказываются самолимитирующимися и не требуют никакой антимикробной терапии.

С другой стороны, бактериальные пневмонии в западных индустриально развитых странах являются наиболее частыми причинами смерти. Фактом же является то, что врачебные консультации по поводу острых респираторных инфекций часто приводят к некритическому назначению антибиотиков.

Назначение антибиотков в более чем половине всех случаев на основании отсутствия бактериального генеза не показано.

Часто некритическое применение антибиотиков в медицинской и немедицинской областях способствует, несмотря постоянное дальнейшее развитие антимикробной терапии, быстрой адаптации патогенных микроорганизмов в отношении их вирулентности и резистентности.

Рациональная микробиологическая диагностика

Рациональность микробиологического исследования крови и мочи в качестве диагностического вспомогательного средства бесспорна, ценность микробиологического исследования мокроты, наоборот, сегодня оценивается противоречиво.

Макроскопический аспект мокроты обычно не дает никакого практического указания на этиологию инфекции. Промывание рта, ингалирование и откашливание разрыхленного секрета явно улучшает достоверность пробы мокроты.

Разумнее было бы брать образец мокроты до начала антибиотикотерапии, причем незамедлительное направление образца в микробиологическую лабораторию для диагностики является безусловным.

Интерпретация результатов культур секретов из назофаринкса, глотки, а также пробы мокроты значительно затрудняется колонизацией оппортунистическими возбудителями, такими как Strptococcus pneumoniae, Haemophilus influen-zar или бета-гемолитическими стрептококками группы А.

При амбулаторно приобретенных пневмониях (САР) микробиологическая диагностика только в половине случаев способна выявить патогенный микроорганизм и, даже у госпитализированных пациентов возбудитель заболевания в 30% случаев остается нераспознанным.

Несмотря на это American Society of Infectious Disease рекомендует проводить культуры и окрашивание по Грамму образцы мокроты пациентов с САР.

Наряду с исследованиями мокроты при САР должна проводиться и культура крови, так как при этом возбудитель поддается выявлению в 30% всех пневмококковых пневмоний. Количество культурируемых микроорганизмов с мазков бронхиальных ворсинок от 103/mm3, а бронхиальвеолярного лаважа от 104/mm3 и из образцов трахеального секрета от 105/mm3 может рассматриваться как доказательное.

Для диагностики пневмококковой или пневмонии вызванной легионеллами существуют коммерческие легко и быстро проводимые ангитеновые тесты для мочи . Антигенный тест на легионеллы позволяет однако выявлять только легионеллы серогруппы 1, которые тем не менее вызы-вают 90% всех случаев пневмоний связанных с легионеллами.

Развитие резистентности

Одна из важнейших причин все возрастающего развития резистентности патогенных микроорганизмов состоит в назначении антибиотиков без критического рассмотрения показаний (табл. 1).

Антибиотики в южной и восточной Европе, в Латинской Америке и США отчасти доступны и без врачебного рецепта. Другая причина связанной с этим антибиотико-резистентности усматривается в недостаточной дозировке и малой концентрации действующего вещества в легочной ткани, преждевременном прекращении терапии, отставание антибиотиков в цепи приема пищи, а также часто недостаточном комплиансе пациентов.

И наоборот, рестриктивное назначение антибиотиков, как это можно продемонстрировать на примере макролидов ведет к явному сниже-нию резистентных штаммов Streptococcus pyogenes.

Что касается пенициллин-резистентности пневмококов в Европе, то в Испании и Венгрии были достигнуты пиковые показатели в 50% , причем пенициллин-резистентные штаммы часто проявляют и перекрестную резистентность в отношении других антибиотиков, таких как эритромицин, котримоксазол или тетрациклин.

Исследование пневмококковых штаммов за период 1999-2000 гг. дали показатели распространенности эритромицин-, пенициллин- и тетрациклинрези-стентности в общем 10% , 6% и 7%.

Всеевропейское исследование резистентности, проведенное в 2003 году, установило, что 10-25% всех пневмококковых изолятов из Германии и Австрии оказываются резистентными к пенициллину и эритромицину. При адекватной дозировке, тем не менее, несмотря на промежуточную пенициллин-резистентность пневмококковые пневмонии еще могут успешно лечиться.

Эти данные указывают с одной стороны на возрастание величины резистентности пневмококков за последние годы, с другой дают представление о значении локальной ситуации с резистент-ностью в принятии решения о проведении терапии.. Величины резистентности к пенициллину и макролидам в Европе очень низки.

Рациональная терапия

Острый бронхит
Неосложненные инфекции верхних дыхательных путей, такие как ринит, синусит, фарин-гит/тонзиллит, ларингит и трахеит составляют около 30% всех респираторных инфектов и чаще всего вызываются вирусами, такими как рино-, Corona-, RS, инфлюенца- , параинфлюенца и аденовирусы (табл.2).

Также и острые бронхиты как и все острые инфекты верхеного респираторного тракта обычно вызываются вирусами. Преимущества антимикробной терапии верхнего респираторного тракта не удалось продемонстировать, хотя в одной четверти всех культур из пурулентного секрета назофаринкса можно обнаружить патогенные микроорганизмы.

В связи с преимущественным вирусным генезом, антибиотикотерапия при острых воспалительных поражениях носоглоточного пространства, а также при острых бронхитах у впрочем здорового человека не показана. Однако отношение многих пациентов к последовательно рестриктивному воздержанию от выписки антибиотиков часто не благоприятно.

При остром бронхите антибиотикотерапия не показана!

Значительно реже встречаются такие бактериальные возбудители, как Streptococcus pneumo-niae, Haemophilus influenzae|parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Mykoplasmen, Chlamydien, Bordetella pertussis или гемолизирующие стрептококки. Streptococcus pneumoniae и Haemophi-lus influenzae|parainfluenzae чаще встречаются в виде суперинфекций (табл. 2).

Тонзиллофарингит
В дифференциально диагностическом плане следует упомянуть о бактериальном тонзиллофа-рингите, который чаще всего вызывается стерптококкоами группы А (Streptococcus pyogenes) реже группами С или G. Для этого средством первого выбора считается недорогой пенициллин V. До сих пор ничего не известно о резистентности Streptococcus pyogenes в отношении пени-циллина.

Начало лечения высокими дозами
Своевременно начатая в адекватной дозировке антибиотико-терапия при амублаторно пробре-теенной пневмонии (CAP) может существенно улучшить течение заболевания. Большинство па-циентов с САР уже через 3 дня отвечают на антимикробную терапию. У до 10% пациентов с САР, однако, не отмечается никакого улучшения при инициальной антимикробной терапии, что требует дальнейшей перепроверки диагноза с применением отображающих методов, бронхо-скопии и кульутур.
Критериями смены формы аппликации с парентеральной на пероральную служат снижение температуры, уменьшение кашля и одышки, снижение лейкоцитоза и С-реактивного белка. С началом оральной терапии пациента можно выписывать, если против этого нет никаких медицинских факторов.

Комбинация антимикробных субстанций
Может возникнуть необходимость в комбинации 2 или более антибиотиков, если требуется за-медление развития резистентности некоторых возбудителей (например Pseudomonas, Serratia, Mycobakterium tuberculosis) или учитывая наличие смешанной инфекции, при чем Staphylococ-cus aureus, Haemophilus influenzae/parainfluenzae, Mykoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu-moniae, Legionellen и вирусы (Influenzae или Coronaviren) могут оказаться первичными возбуди-телями или ко-возбудителями.

Амбулаторные пациенты с ранее имевшим место бронхопульмональным заболеванием и до-полнительно осложняющими факторами, такими, например, как сахарный диабет или коронар-ное заболевание сердца должны получать комбинирваонную терапию, состоящую из b-лактам/b-лактамаза ингибитров (ампициллин,сульбактам или амоксициллин/клавуланат) и мак-ролида (азитромицин или кларитромицин) или комбинацией из цеалоспорина (цефуроксим или цефтриаксон) с макролидом. Пациентам с установленными или предполагаемыми грам-отрицательными возбудителями согласно американским руководствам рекомендуется назна-чать b-лактамы, такие как цефепин, пиперациллин/тазобактам, имипенем, меропенем или хино-лон. При неудаче терапии b-лактам антибиотика при соответствующем анамнезе путешествий или у иммунносупрессированных пациентов следует всегда думать о пневмонии вызванной ле-гионеллами.

Возраст и мультиморбидность
Существует четкая корреляция между возрастом пациентов и частотой инфектов дыхательных путей. У пациентов группы риска, особенно у пожилых или мультиморбидных пациентов, приме-нение антибиотиков должно начинаться рано. Инфекции вызванные Haemophilus influenzae или энтеробактериями, например, чаще всего находят у пожилых пациентов, микоплазменные ин-фекции, наоборот, чаще у молодых пациентов. Staphylococcus aureus чаще встречается у паци-ентов с сахарным диабетом и с недостаочностью почек, тогда как Pseudomonas aeruginosa при бронхоэктазиях, а Haemophilus influenzae при хронических обструктивных заболеваниях дыха-тельных путей.

Другие вариации спектра возбудителей могут встречаться в зависимости от иммунного статуса, основного заболевания, предрасполагающих факторов риска, таких как предшествующее пора-жение легочной ткани, факторов осложняющих течение заболевания и пребывание за рубежом. При амбулаторно приобретенных пневмониях (САР) выбор антибиотиков определяется возрас-том пациента, тяжестью заболевания, ранее протекавших бронхопульмональных заболеваний и предшествующей медикации.

Продолжительность терапии и спектр побочных действий
Антимикробная терапия должна продолжаться до тех пор, пока не наступит явное улучшение клинической симптоматики, и у пациента не будет лихорадки в течение1-2 дней. Чаще всего продолжительность терапии составляет 7-10 дней. При слишком раннем окончании антимик-робной терапии нельзя исключать реинфекции (табл. 1).

Выявление микоплазм требует продолжительности терапии 10-14 дней. Исключением является кратковременная терапия внутривенным азитромицином 1,5g в течение на 1-3 дней. Пневмо-ния, вызванная легионеллами, требует в зависимости от симптомов терапии макролидами или хинолоном в течение 2-3 недель. Следует учитывать взаимодействие с другими медикамента-ми, а также функции печени и почек, беременность, возраст и иммунный статус больного, при чем следует соблюдать рекомендации по снижению дозы. Так макролиды могут усиливать ток-сичность циклоспорина, теофиллина и карбамазепина и повышать уровень содержания в плаз-ме дигоксина.

Токсичность макролидов и флюорохинолона должна приниматься во внимание, по крайней ме-ре, в отношении возможности развития кардиальных аритмий (удлинение времени QT), особен-но при структурных изменениях сердца и сердечной недостаточности, при последнем следует также думать и побочных хондро-, нейро-, и фототоксических дейсвтиях. Аллергические реак-ции и гастроинтестинальные заболевания (псевдомембранозный колит) в связи с тем, что они всегда вновь проявляются при лечении антибиотиками, должны быть диагносцированы при на-значении и правильно оценены.

Обострения хронического бронхита

Следует отграничивать острый бронхит от обострения хронического бронхита, при котором ча-ще всего предполагается первичное или вторичное бактериальное инфицирование ранее поврежденного респираторного тракта. Предполагается острое обострение, если COPD ассоции-рует с клиническими признаками респираторной инфекции и протекает с увеличение величины выделения, пурулентность мокроты, диспное и лихорадкой. Польза антибиотикотерапии сегодня еше обсуждается. Чем выше степень тяжести обострения, тем чаще определяются и грам-отрицательные возбудители.

Для антимикробной терапия подходят в зависимости от тяжести заболевания аминопенициллин в комбинации с b-лактамаза ингибитором, макролидом или флюорхинолоном. При этих показа-ниях часто эффект от стероидов превышает таковой антибиотика. Для уменьшения резистено-сти при острых обострениях рекомендуется смена препарата от одного эпизода к другому.

Антибиотики как затратный фактор
Все больший интерес проявляется к фактору стоимости в связи с лечением инфекционных за-болеваний, увеличение уровня резистентности и высокой стоимостью некоторых вновь появ-ляющихся антибиотиков. Есть данные, что при соблюдении современных правил лечения затраты на лечение при САР могут быть снижены без существенного влияния на ход заболевания.

Медикаментозный комплианс пациента
Заболеваемость вследствие медикаментозного нон-комплианса сегодня во всем мире является большой проблемой для здравоохранения. Связанные с этим затраты только в США оценива-ются более 100 млрд. долларов в год. Хороший комплианс пациента мультифакториален и в принципе не зависит ни от возраста, ни от образования, ни от доходов, ни от состава семьи и социального статуса. Нон-комплианс в большинстве своем в основе имеет дефицит коммуника-бельности между врачом и пациентом. Формы медикаментозного нон-комплианса ведут к неуда-чам лечения с ухудшением терапевтической ситуации, ненужной смене антибиотиков, дополни-тельным затратам на врачей, госпитализацию и смерти.

Важным фактором комплианса является частота приема доз. Согласно Greenberg средняя ве-личина комплианса при ежедневном одноразовом приеме составляет 73%, при двухразовом приеме 52% и 42% при четрырех-кратном приеме лекарств в день. Сегодня врачи могут из це-лого ряда антибиотиков выбирать таковые с одноразовой дозой из различных групп антибиоти-ков. Редко врачи отмечают возможность улучшения комплианса во время проведения антибиотикотерапии (табл.3).

· Чем короче антибактериальное лечение, тем выше комплианс пациента, чем короче интервал между дозами, тем меньше комплианс пациентов.

Резюме для практики
Острые и неосложенные инфекты верхних дыхательных путей чаще всего вирусного генеза, при этом не показана никакая антибактериальная терапия.

Нецеленаправленное применение антибиотиков в этой ситуации означает не только ненужную нагрузку для больничного бюджета, но и способствует развитию резистентности.

И наоборот, при амбулаторно приобртетенной пневмонии (САР) без установления причинного возбуди-теля, но при клиническом указании на бактериальный генез незамедлительно проводится антибактериальная терапия при предположении наиболее вероятного возбудителя, а именно пневмококка.

В случае микробиологической идентификации каузального возбудителя антибиотикотерапия проводится согласно данных антибиограммы. При острых обострениях хронического обструктивного бронхита часто имеет место бактериальная реинфекция, при которой показана целенаправленная антибиотикотерапия.