Целлюлярный интерстициальный пневмонит

Четырехмесячная девочка была доставлена в госпиталь по поводу цианоза.
Все было хорошо, пока два месяца назад ей не стало требоваться по 45 минут на кормление. За три недели до поступления отмечался акральный и периоральный цианоз. В течение двух недель до поступления у нее отмечалась не бледнеющая папулярная сыпь на левой париетальной области, места на котором она спала.
За неделю до поступления у ребенка были эпизоды рвоты, при чем каждый эпизод развивался спустя несколько часов после того, как она поела каши. Ее мать отмечала не частые эпизоды тахипное, кашля и умеренной ринореи без лихорадки. Насыщение кислородом составляло 70 процентов. Ультрасонографическое исследование сердца оказалось нормальным. Она была доставлена в госпиталь.
Пациент появился на свет путем естественного родоразрешения перворожавшей женщины после 39 недель неосложненной беременности. Вес при рождении 2300 г. Пренатальный скрининг выявил повышение альфа-фетопротеина, а хромосомный анализ показал наличие синдрома Down (47, XX, trisomy? Не мозаичная). Ультрасонографическое исследование, проведенное через три дня после рождения, дало нормальные результаты. Иммунизация проведена согласно срокам и хорошо переносилась.
У матери ребенка экзема; у ее отца астма. В доме проживают кот и собака. В доме никто не курит.
При поступлении ректальная температура составляла 37,7оС, пульс 144, частота дыхания 72. Кровя-ное давление 95/45 mmHg. Насыщение кислородом 88 процентов при дыхании пациента кислородом в пределах 2 л в минуту через носовую канюлю и в состоянии кажущегося комфорта.
У ребенка характерное лицо синдрома Down. Экзематозная сыпь на щеках. Имелся периоральный цианоз. Легкие в норме, сердце в норме. Мягкий край печени пальпировался на 2,5 см ниже края правой реберной дуги. Руки и конечности теплые с акроцианозом и быстрым капиллярным кровезаполнением.
Удельный вес мочи 1,006, белок отрицателен; в осадке одиночные эритроциты и 3-5 белых клеток крови в поле большого увеличения. Гематологические лабораторные данные представлены в табл. 1.
На рентгенограмме грудной клетки выявлялись билатеральные, диффузные, парахилярные интерстициальные инфильтраты. Мягкий не сформированный стул имел рН 8,5 (норма от 5 до 8).
Мазки из назофаринкса и трахеи были отрицательны на респираторный синцитиальный вирус, вирус параинфлюенцы и инфлюенцы. Материал на культуру оказался также отрицательным на вирусы, как и на антитела к вирусу человеческого иммунодефицита (HIV) типов 1 и 2.
Ребенку давался кислород. Насыщение кислородом находилось в пределах 68-95 процентов при дыхании 100 процентным кислородом. Тахипное сохранялась с минимальными ретракциями, легким кашлем и одним эпизодом лихорадки, ассоциированными с ателектазом. Никаких шумов не было слышно.
На второй день пребывания в стационаре, ультрасонографическое исследование, проведенной по методу microbubble, не выявило никаких свидетельств наличия интракардиального шунта.
На третий день не отчетливая, скоротечная эритематозная сыпь, бледнеющая при надавливании покрыла всю кожную поверхность. Микроскопическое исследование эндотрахеального аспирата не выявило ни грибков, ни кислотно-резистентных бацилл; культуры также были отрицательны. Катетеризация сердца с образцами, полученными из трех пульмональных вен, выявила уровни насыщения кисло-родом в пределах 56 и 65 процентов при дыхании пациентом окружающим воздухом помещения и от 79 до 95 процентов, когда она дышала 100 процентным кислородом. Легочные вены оказались нормальными и не было никаких указаний на артериовенозный порок или дренаж левосторонней vena superior cava в левое предсердие.
На четвертый день применение небулайзера как с альбутеролом, так и ипратропиум оказалось не эффективным. При аускультации были слышны потрескивания. На радиографии грудной клетки были обнаружены ателектазы. Культура мокроты содержала Staphilococcus aureus, который оказался чувствительным ко всем применяемым препаратам, кроме пенициллина. Было начато лечение цефуроксимом.

Таблица 1 Гематологические лабораторные данные

Утром на пятый день пребывания в госпитале, развился респираторный дисстресс и насыщение ки-слородом понизилось до 45 процентов. Грубые шумы при дыхании были слышны в обеих легких. Гематологические данные представлены в таблице 1. Концентрация общего протеина составляла 5,3 g per deciliter, а концентрация альбумина 3,3 g per deciliter. Химические и ферментативные показатели крови были нормальными. Рентгенография грудной клетки обнаружила явное снижение затемнения легких без наличия плевральной жидкости или пневмоторакса.
Рано на шестой день рентгенография грудной клетки показала воздушный trapping (захват воздуха) с гиперинфляцией в дополнение к ателектазам и интерстициальному заболеванию легких. Гематологические лабораторные данные представлены в таблице 1. Концентрация С-реактивного белка была нормальна, как и показатели электролитов и осмолярности.
На седьмой день рентгенограмма грудной клетки показала восстановление затемненности в левой верхней доле. Состояние пациента стало более стабильным; насыщение кислородом находилось в пределах 80 и 90 процентов.
Вечером восьмого дня прогрессирующая макулярная сыпь поразила верхне-среднюю часть грудной клетки. Насыщение кислородом составляло 96 процентов при дыхании пациента кислородом на уровне 1,5 литра в минуту через носовую канблю. Две дозы цефуроксима были пропущены; сыпь оставалась неизменной и введение препарата возобновилось.
На девятый день компьютерно-томографическое сканирование (СТ) грудной клетки, проведенное без введения контрастного материала, выявило диффузные альвеолярные затемнения, поражавшие почти все легочные сегменты с большим вовлечением нижних долей. Область более плотной консолидации имелась в левой нижней доле, данное соответствующее наличию ателектаза. Отмечались не-большие эмфизематозные поля, особенно в медиальном отделе правой нижней доли и в парааксилярной области левой верхней доли. Тимус выглядел нормально.

Дифференциальный диагноз

Dr. Joschua A. Boyce: Можно ли посмотреть результаты радиологических исследований?
Dr. Robert T. Bramson: Три отдельных изображения СТ сканирования показывают область консолидации в левой нижней доле и области повышенной проницаемости и пониженной проницаемости по всем легким. Эти данные указывают на air-space disease (болезнь воздушного пространства). Имеется несколько участков указывающиеся на легкое усиление интерстициальных маркеров.

Dr. Boyce: Неспособность этого ребенка набирать вес, тахипное, гипоксемия и ретракции в ассоциа-ции с наличием диффузных затемнений в легких на СТ указывают на нарушения в двух широких диагностических категориях: врожденные сердечные или легочно-васкулярные поражения, которые вызывают легочно венозную гипертензию и диффузное заболевание легких. Заболевания в этих двух категориях может оказаться нелегко отличимыми клинически. В одной серии из 92 детей, которые были оценены на диффузное заболевание легких, у 5 были интракардиальные или васкулярные поражения обструктирующие легочные вены, и у 3 были внутрилегочные сосудистые пороки. Таким образом, как ультрасонографическое обследование сердца, так и катетеризация были оправданы в данном случае, особенно, если учитывать, что у ребенка имеется синдром Down, который часто ассоциирует с сердечными аномалиями. Выявление нормального легочно-венозного дренажа оказалось особенно по-лезными для исключения сердечных, легочно-венозных и артериовенозных нарушений.

При отсутствии заболевания сердца или сосудов у этого ребенка приходится сконцентрироваться на интерстициальном заболевании легких. Как группа, интерстициальные заболевания легких представляют главную диагностическую проблему в педиатрической легочной медицине. Причинами могут быть инфекции, токсические, связанные с медицинскими препаратами, неопластические, лимфопро-лиферативные, метаболические, аутоиммунные или идиопатические. Примером этой диагностической гетерогенности стало обследование 48 детей с интерстициальным заболеванием легких; было по-ставлено 21 различный специфический диагноз и диагнозы оставались неопределенными, смутными у 13 детей, несмотря на соответствующе проведенные диагностические мероприятия. Интерстициальное заболевание легких характеризуется патологическим утолщением интерстициальной ткани между альвеолярным эпителием и альвеолярно-капидярным эндотелием и неразрывным интерстицием окружающим бронхиолы и сосуды. Изменения часто связаны с воспалением - откуда термин «интерстициальный пневмонит». Пневмонит может распространяться до прилегающих стенок альвеол и мелких воздушных путей. Изменения альвеол приводят к нарушению диффузии газов и дисбалансу между вентиляцией и перфузией, что проявляется гипоксемией во время физической активности и в конце концов в покое. Ассоциированные нарушения функции легких состоят в снижении их статического комплианса и объема, проявляющиеся в виде тахипное у детей. Следствием могут быть неспособность набора веса и легочная артериальная гипертензия приводящая к развитию cor pulmonale. Хрипы и одышка довольно часты. Воспалительная реакция может сопровождаться интерстициальным фиброзом с деструкцией альолярной архитектуры и honeycombing (ячеистости). Радиографические откло-нения диффузны, включая как полосовидные, так и узловатые уплотнения и ретикулярный или матового стекла, как это имеет место в данном случае. Однако, до 10 процентов пациентов с биопсийно подтвержденным заболеванием не имеют явных радиологических подтверждений. Высокоразрешающее СТ сканирование может применяться: для более точного определения распространенности и распределения заболевания; идентификации хилусных, паратрахеальных и медиастинальных лимфа-тических узлов, которые вовлекаются при многих диффузных заболеваниях легких; и облегчает про-ведение дифференциального диагноза. Бронхоальвеолярный лаваж может дать вероятный диагноз в случаях инфекции, альолярного кровоизлияния или легочной эозинофилии, но диагноз в большинстве случаев должен быть подтвержден биопсией до того, как начнется лечение.

Рассматривая возможный диагноз в этом случае я, во-первых, сконцентрировался на таковых ассо-циированных с синдромом Down, наиболее частым из которых является легочная гипоплазия и субплевральные кисты, которые имеют диаметр 1-2 мм и обычно асимптоматичны. В данном случае рассматривать это нет никаких оснований, но в аутопсийном исследовании 18 детей с синдромом Down и субплевральными кистами, у 4 также был и интерстициальный пневмонит. Три из четырех умерли в три или до трех месяцев жизни, но так как гистологическая картина пневмонита не была описана в этой статье, то связь между синдромом Down и специфическими проявлениями интерстициального пневмонита не могла быть установлена. Пульмональный гемосидероз, проявившимся в виде диффузного заболевания легких, связанного с альвеолярным кровоизлиянием, был описан у двух детей с синдромом Down, но этот диагноз весьма маловероятен у этого ребенка, так как у него скорее имеется полицитемия, чем железо-дефицитная анемия, которая характерна для гемосидероза. Лейкемия, частота которой повышена у пациентов с синдромом Down, может вызывать диффузное заболевание легких, но нормальное количество белых клеток крови и отсутствие лимфоаденопатии и спленомега-лии у этого ребенка данный диагноз делают маловероятным. И, наконец, фатальная, приобретенная в сообществе пневмония также более часта встречается у пациентов с синдромом Down, и связывается с нарушениями числа или функции Т клеток, В клеток и естественных клеток-киллеров, но у этого ребенка эти иммунные отклонения слишком малы, чтобы предрасполагать ее к инфекции оппортунисти-ческими патогенами, такими как Pneucystis carinii.

Может ли явиться ключом к диагнозу сыпь этого ребенка? В ассоциации с диффузным заболеванием легких сыпь указывает на возможность или инфекции, или системного нарушения. Как описывается в разделе представление случая ни «фациальная экзема», ни трункальная макулярная сыпи не напоминают эритематозной сыпи, которая характерна для тяжелых Т-клеточно иммуннодефицитарных состояний, ни типичных поражений кожи при врожденных инфекциях, фиксированных поражений при заболевании клеток Langerhans или саркоидозе, или сыпь при неонатальном lupus, все из которых могут вызывать диффузное заболевание легких в детстве. Позднее я обговорю другие объяснения сыпи у этого ребенка.

Некоторые из известных причин детских легочных заболеваний могут быть исключены на основании анамнеза. Гиперсенситивный (гиперчувствительный) пневмонит маловероятен при отсутствии явных факторов риска, таких как домашние птички. Отсутствие выраженного staccato кашля и эозинофилии свидетельствуют против диагноза афебрильного пневмонита связанного с Chlamydia trachomatis. Хотя S. aureus были выделен в мокроте, тем не менее маловероятно, что он является первичным патогеном по причине диффузного распределения заболевания, его подострого до хронического течения и отсутствия лейкоцитоза и системной токсичности. Отсутствие эозинофилии в периферической крови свидетельствует против наличия эозинофильного заболевания легких. Легочная гиперангиоэктазия, нарушение, развитие которое часто проявляется как тахипное при рождении, характеризуется картиной диффузного ретикуло-нодулярного интерстициального заболевания по ходу интралобулярных септ и легочных вен скорее, чем по альвеолярным стенкам, как это имело место в данном случае.

Три характерных черты этого случая сужают диагностические возможности: подострое начало заболевания в два месяца жизни; глубокая гипоксемия с существенным интрапульмональным шунтом и выраженной диффузной радиографической картиной интерстициальных и альвеолярных инфильтратов, которая говорит о вовлечение как альвеолярных пространств, так и интерстициального компонен-та; и отсутствие лейкоцитоза, анемии, периферической лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, которые характерны для отдельных системных заболеваний, которые могут ассоциировать с диффузным заболеванием легких у детей. Я буду рассматривать оставшиеся диагностические категории, исходя из этих характеристик.

Альвеолярный протеиноз, состояние характеризующееся заполнением альвеол сюрфактант-ассоциированных липидов и протеинов, вызывает диффузное легочное заболевание с преимущественно альвеолярным поражением у детей. Имеется явная диссоциация между относительно слабыми аускультативными данными и радиографической картиной диффузного микронодулярного или ретику-лонодулярного поражения, часто с парахилярной акцентуацией, напоминающей картину бабочки. Данные СТ обследования включают нерегулярный, иногда очаговый матовый вид. Концентрация лактатдегидрогеназы обычно повышена. Летальный вариант связывался с врожденным дефицитом протеина В сюрфактанта. Другие состояния, лежащие в основе альвеолярного протеиноза, - это непере-носимость лизинуреического протеина, аспирация, лейкемия, множественная миелома и иммунодефицитные состояния. Альвеолярный протеиноз - это диагноз, который следует рассматривать в дан-ном случае, во-впервых, из-за кажущегося заполнения альвеол и относительной недостаточности аускультативных данных, по крайней мере, в начале заболевания.

Как врожденные, так и постнатальные инфекции могут быть связаны с интерстициальными заболеваниями легких в детстве, даже тогда, когда клиническое течение имеет подострый характер. В этом случае были проведены тесты на вирус инфлюенцы и параинфлюенцы, но вирусы не были обнаружены. Вирус Ebstein-Barr, цитомегаловирус и аденовирус могут вызвать интерстициальный пневмонит, но тесты на эти вирусы не были проведены в данном случае. Среди грибков и простейших таких, как P. Carinii, которая часто вызывает инфекции у иммунокомпроментированных хозяев, пневмоциты более всего вероятны в качестве причины определенной степени нарушения газообмена, и распространенности диффузного интерстициального и альвеолярного поражения наблюдаемых у этого ребенка. Пневмоцистозная инфекция иногда вызывает заболевание и у иммунокомпентентных детей, обычно фульминатного течения, что делает маловероятным диагноз в данном случае.
Необычно тяжелая пневмония, вызванная микоплазмой, довольно редким патогеном в детстве, была описана у трех детей дошкольного возраста с синдромом Down, которые все при поступлении были афебрильны. Ни один из них не был так юн, как этот ребенок. Микоплазменная инфекция может также вызывать экзантемы, большинство из которых имеет или макулопапулярный или везикулярный вид. Такие экстенсивные легочные заболевания с появлением вида ground glass (матового стекла) не характерны для микоплазменной инфекции, которая обычно поражает дыхательные пути, но появление вида ground-glass в этом случае могло бы говорить о развитии фиброза и пневмонии с развитием облитерирующего бронхиолита, которые являются признанными осложнениями микоплазменной инфек-ции. Таким образом, хотя микоплазменная инфекция не обычна в детстве, особенно в ассоциации с афебрильным лиффузным интерстициальным пневмонитом, однако, небольшой Т-клеточный дефект при синдроме Down мог бы привести к такому атипичному проявлению.

Трансплацентарная инфекция, требующая особого упоминания, это краснуха. Нам не известно, была ли мать ребенка иммунной к вирусу краснухи. Врожденная краснуха может проявиться при рождении в виде мультисистемного поражения, включая глухоту, катаракты, врожденные заболевания сердца и пурпурную сыпь. Спектр случаев врожденной краснухи, однако, включает и таковые у детей выглядя-щими нормального при рождении, и у детей маленьких для возраста гестации, но в прочем без особенностей, как этот ребенок. Некоторые манифестации позднего начала врожденной краснухи были описаны у детей без видимых проявлений при рождении, включая персистирующую экзематозную, себорейную или краснухо-подобную сыпь и интерстициальный пневмонит. Как сыпь позднего начала, так и интерстициальный пневмонит обычно развиваются между вторым и четвертым месяцами жизни. Оба, как считается, участвуют в отложении циркулирующего антиген-антитело и иммунных комплексов в пораженные ткани. Нам не известно о концентрации иммуноглобулинов в сыворотке у этого ребенка, но низкие концентрации IgG и высокие IgM ассоцируют с поздним началом врожденной крснухи.

Идиопатические формы интерстициального пневмонита, из которых все были описаны у детей, включают обычный интерстициальный пневмонит, десквамативный интерстициальный пневмонит и лимфоидный интерстициальный пневмонит, а также дополнительное нарушение, целлюлярный интерстициальный пневмонит, который всегда развивается у детей.
Лимфоидный интерстициальный пневмонит ассоциирует с ВИЧ инфекцией у детей, но до эры ВИЧ уже имелось описание ассоциации с синдромом Sjorgen, хроническим активным гепатитом или иммунодефицитарными нарушениями не ассоциированным с ВИЧ инфекцией, и даже у явно иммунокомпетентных лиц. Случай лимфоидного интерстициального пневмонита был описан недавно у трех-месячного ребенка без инфекции ВИЧ. Поражение обычно имеет коварное начало и постепенно прогрессирует. Наиболее часто встречаемыми симптомами в 13 не связанных с ВИЧ случаев были кашель, диспное и потеря веса, иногда с лихорадкой малой степени выраженности. Как предполагает это название, лимфоидный интерстициальный пневмонит гистологически характеризуется альвеоляр-ными интерстициальными инфильтратами состоящими в основном из лимфоцитов. Может развиться фиброз и honeycomb (ячеистое) легкое с прогрессирование заболевания до конечной стадии. Бази-лярные, грубые, линейные и нодулярные инфильтраты видны на радиографиях. В связи с редкостью этого заболевания у детей с или без ВИЧ инфекции, и не нодулярным радиографическим проявлени-ем, я полагаю, что лимфоидный интерстициальный пневмонит наименее вероятное идиопатическое интерстициальные заболевание легких в данном случае.

Обычный интерстциальный пневмониит это агрессивное заболевание. Он наиболее часто встречается в идиопатических формах у взрослых, но также был описан у детей младшего и среднего возрастов. Диспное и тахипное были выраженными проявлениями только в 13 из 27 случаев у детей, изученных Laraya-Cuasay; кашель цианоз и ненабор веса присутствовали в 8 случаях, а лихорадка малой степени выраженности отмечалась только в 5 случаях. Радиографические данные ранжировались от кажущихся нормальными до диффузных интерстициальных уплотнений и полосовидными уплотнениями, в основном базилярного распределения. Микроскопические характеристики обычного интерстициального пневмонита являются такими же как при диффузном альвеолите с макрофагами и лим-фоцитами и различным количеством нейтрофилов и эозинофилов. Утолщение альвеолярной стенки выражено, а в альвеолярных пространствах могут формироваться гиалиновые мембраны с некроти-ческими массами. Позднее мощная фибропролиферативная реакция может вызвать появление картины honeycomb. Заболевание обычно летально с непредсказуемой реакцией на кортикостероиды и дру-гие противовоспалительные препараты.

В 1992 году Scroeder et al. описали пять пациентов с целлюлярным интерстициальным пневмонитом. В дальнейшем, в этом же госпитале были обследованы еще восемь пациентов. Эти дети все поступили с тахипное, диффузными интерстициальными инфильтратами и с гипоксемией различной степени в два года жизни, с большинством проявлений в первые несколько недель жизни. Лихорадка отсутст-вовала почти у всех детей и большинство детей имело хорошее развитие ко времени поступления. При биопсии были обнаружены удлиненные гистиоциты и лимфоциты, инфильтрирующие альвеоляр-ный интерстиций. Не было никаких нейтрофилов и фиброз отсутствовал во всех случаях кроме одного. За исключением одного ребенка, который умер, все дети продолжали нормально развиваться, а у некоторых было отмечено поразительное клиническое улучшение на гидрооксихлороквине. Многие из детей, которые находились под наблюдением в течение пяти лет или более, не обнаруживали никаких свидетельств остаточного заболевания легких. Я полагаю, что такое поражение более часто имеет место у детей, чем это ранее признавалось. В этом случае возраст пациента и отсутствие лихорадки говорит в пользу диагноза, хотя гипоксемия боле значительна, чем это обычно имеет место.

Некоторые исследователи полагают, что десквамативный интерстициальный пневмонит является ранней стадией обычного интерстициального пневмонита. Если это отдельная нозологичекая единица, то она встречается более часто, чем обычный интерстициальный пневмонит у маленьких детей. В серии 28 случаев у детей, обследованных в клинике Mayo, возрастное распределение удивительным образом склонялось в сторону детей малого возраста. В этих сериях тахипное и отставание в росте были первичными проявлениями в более чем 85% случаев. Маловыраженная лихорадка имелась в менее, чем половине случаев; цианоз, иногда значительный, отмечался в 60 процентах случаев. Радиографии грудной клетки, которые оказались патологичными во всех 28 случаях, обычно выявляли диффузные интерстициальное и альвеолярное уплотнения, распространявшиеся от хилуса к основанию. У одного из этих детей был синдром Down. В другой серии случаев детей у одного ребенка отме-чалась плохо описанная сыпь.
Гистологическими признаками десквамативного интерстициального пневмонита является заполнение альвеолярных пространств и инфильтрация альвеолярных стенок альвеолярными макрофагами положительными на окраску периодической кислотой-Schiff. Имеется различное количество нейтрофилов и эозинофилов, но нет образования гиалиновых мембран и сохраняются части нормальной аль-веолярной архитектуры. Хотя поражение прогрессирует до end-stage (конечной стадии) заболевания легких, тем не менее, прогноз в общем лучше, чем в случаях обычного интерстициального пнемонита. Случаются спонтанные ремиссии, есть сообщения о хороших реакциях на лечение преднизоном или хлороквином.

Считается, что десквамативный интерстициальный пневмонит вызывают вирусы. Заболевание, сопровождавшееся сыпью, развилось у двух детей с поздним началом врожденного синдрома краснухи. Случаи десквамативного интерстициального пневмонита в ассоциации с аденовирусной инфекцией, аутоиммунным заболеванием, при экспозиции к органической пыли и при терапии нитрофурантоином также были описаны. Помутнения ground-glass (матового стекла) с акцентуацией в основании грудной клетки при СТ сканировани в этом случае, подострое течение заболевания, юный возраст пациента при поступлении и отсутствие лихорадки соответствуют диагнозу десквамативного интерстициального пневмонита.

Резюмируя, можно сказать, что как диагноз десквамативного интерстициального пневмонита, так и клеточного интерстициального пневмонита наиболее соответствуют особенностям заболевания этого ребенка и не несовместимо с наличием Down синдрома. Возможная связь с поздним началом проявлений внутриутробной экспозиции к краснухе может объяснить появление сыпи и отставание внутриутробного развития. Диагностической процедурой являлась бы, вероятно, биопсия на открытом легких, хотя перкутанно СТ направляемая биопсия и метод торакоскопической биопсии также могли бы быть использованы для получения образцов для исследования.

Dr. Daniel C. Shannon: Является ли гипогаммаглобулинемия в ассоциации краснухой специфичной для каких либо подгрупп иммуноглобулина? Как долго это сохраняется и является ли это основанием для повторной инфекции?
Dr. Boyce: Гипогаммаглобулинемия транзиторна и разрешается в течение нескольких месяцев. Она может явиться основанием для рецидива инфекции, но по моим сведениям, нет предпочтительного вовлечения одной группы перед другой.

Dr. Brian Youth: Как лечащий педиатр этого пациента, я в начале рассматривал этот случай как пора-жение сердца по типу аномального легочно-венозного возврата. Я также рассматривал легочную инфекцию P. carinii, фоновую цитомегаловирусную инфекцию, а также инфекцию вирусом Ebstein-Barr и микоплазменную пневмонию. Была оценена иммунная система пациента, у нее имелись низкие кон-центрации IgG и подклассов IgG и пониженные уровни общего IgM, но ее болезнь не была с этим связана. Моим общим впечатлением было наличие у нее легочного заболевания.
Dr. Shannon: Я наблюдал за ребенком через день после катетеризации сердца. В это время у нее имелся респираторный дисстресс, который не отмечался ранее и который, вероятно, развился в результате процедуры интубации. Коллапс левой нижней доли видимый на СТ также расценивался как следствие этой процедуры скорее, чем часть ее основного заболевания. Я думаю, что у ребенка имелся интерстициальный пневмонит - вероятно, целлюлярный интерстициальный пневмонит - на основании клинических данных тахипное с минимальной ретракцией и быстрой эксгаляцией.

Клинический диагноз
Целлюлярный интерстициальный пневмонит

Диагноз Dr. Joshua A. Boyce
Десквамативный интерстициальный пневмонит.
Целлюлярный интерстициальный пневмонит?

Патологическое обсуждение

Dr. Eugene J. Mark: Диагностической процедурой была биопсия на открытом легком. Большинство ку-сочков оказались нормальными. В некоторых участках альвеолярные стенки были утолщены целлюлярным инфильтратом, который незначительно изменял картину легких на малом увеличении. Альвеолярные стенки у детей в норме содержат больше клеток (эпителиальных, гистиоцитов, лимфоидных, мезенхималных и эндотелиальных), чем у детей более старшего возраста и взрослых, но в данном случае было значительно больше клеток даже с учетом ее возраста. Там где клеточный инфильтрат растягивал интерстиций, альвеолы казались циркулярными, в то время, как в норме они polyhedral (многогранные). Альвеолярные пневмоциты, которые несколько, но диффузно были гиперпластичны, способствовали впечатлению о повышенной целлярности. Интерстициальный инфильтрат состоял из гистиоцитов и лимфоцитов, которые присутствовали по одиночке или малыми группами, наряду с мезенхимальными клетками и эндотелиальными клетками. Лимфоциты в основном были представлены Т клетками. В альвеолах имелись отдельные гистиоциты.

Кровеносные сосуды и терминальные и респираторные бронхиолы выглядели нормально. Отсутствие масс интраальвеолярных гистиоцитов исключает в данном случае десквамативно интерстициальный пневмонит. Отсутствие временной и пространственной вариабельности заболевания исключает обычный интерстициальный пневмонит. Отсутствие отека, фибрина, гиалиновых мембран и нейтрофилов в бронхиолах и альвеолах свидетельствует против наличия активной инфекции.

Хроническая пневмония с преимущественно интерстициальными инфильтратами признается как заболевание детей уже в течение нескольких десятилетий. Гистопатологические и клинические данные в этом случае соответствуют признакам целлялярного интерстициального пневмонита, который я и мои коллеги описали у пяти детей. К интерстициальным клеткам относятся гистиоциты, лимфоидные клетки и, иногда, избыточно незрелые, овальне или веретеноподобные мезенхимальные клетки. Три из наших пациентов излечились, у одного продолжалась тахипное с выраженными радиографическими интерстициальными маркерами, а один умер от прогрессирующего интерстициального фиброза. Katzenstein et al. позднее описали многие сходные признаки хронического пневмонита у детей и пока-зали, что это нарушение представляет медленно разрешающуюся или рецидивирующую пневмонию в незрелом или ненормально развивающемся легком. Два из девяти описанных Katzenstein et al. пациентов умерли спустя несколько месяцев после проведения биопсии легких, у двух было хроническое респираторное нарушение, у одного имелась реакция на кортикостероидную терапию, но имели место и рецидивы после прекращения кортикостероидов, одному была произведена операция трансплантации легкого, а трое исчезли из наблюдения. Ни у одного пациента в каждой серии не было известного иммунодефицитного состояния или синдрома Down. Причина целлюлярного интерстициального пневмонита в детстве остается неясной.

Dr. Youth: После биопсии пациенту потребовалась интермиттирующая дача кислорода и он был выписан домой при продолжении приема хлороквина. Хотя в дальнейшем у нее не было никаких инфекций обычно сочетающимися с дисфункцией иммунной системы, отклонения функционирования ее Т и В клеток продолжали наблюдаться. Через девять месяцев после биопсии она имела нормальное разви-тие, но продолжала принимать хлороквин, иногда ей требовался кислород ночью.

Dr. Shannon: Около 22 лет назад я лечил ребенка, привязанного к коляске с тяжелым цианозом и clubbing (утолщением концевых фаланг пальцев). У нее был тяжелый интерстициальный пневмонит, характеризовавшийся патологически как десквамативный. Так как она не реагировала на терапию кортикостероидами, я ей назначил хлороквин. Заболевание легких разрешилось и ребенок снова стал ам-булаторным и полностью активным.

Dr. Boyce: Механизм действия хлороквина может ассоциировать отчасти с алкалинизацией внутриклеточного содержимого макрофагов с определенными последующими эффектами, включая изменение секреции тумор-некротизирующего фактора a и снижением эффективности презентации антигена. Имеются краткие сообщения о прекрасных реакциях на хлороквин как у пациентов с целлюлярным интерстициальным пневмонитом, так и у таковых с десквамативно интерстициальным пневмонитом. Если мы будем рассматривать десквамативно интерстициальный пневмонит как состояние, при котором преобладают клетки линии макрофагов, а целлюлярно-интерстициальный пневмонит, как состояние, при котором преобладают предполагаемые мезенхимальные или макрофагальные дериваты, то я полагаю действие на уровне антиген-презентирующей клетки вполне вероятным.