Тактика педиатра при судорожном синдроме

При судорогах у ребенка врач решает, к какому виду их отнести:
1. Связанные с обменными нарушениями
а. Гипокальциемические (спазмофилия, гипопаратериоз).
б. Гипогликемические.
в. Гипомагнезиемические.
г. Пиридоксинзависимые.

2. Необменные

1. Эпилептическая реакция.
   а) фебрильные судороги;
   б) аффективно-респираторные судроги.
2. Эпилептический синдром
   а) органические поражение головного мозга;
   б) черепно-мозговые травмы;
   в) нейроинфекции;
   г) отравления;
   д) сосудистые поражения мозга;
   е) опухоли головного мозга.
3. Эпилепсия.

СПАЗМОФИЛИЯ
Возраст - до 1 года. Фон - характер вскармливания - «искусственное», время года - весна, если не проводится профилактика рахита витамином «D» с одновременной дачей препаратов кальция.

Клиника - наличие триады симптомов:

1. карпопедальный спазм («рука акушера», клонус стоп).
2. ларингоспазм («петушиный крик»).
3. тетания (генерализованные клонико-тонические судороги).

Сознание сохранено.

Лечение: - при нормальном доступе к вене, в/в введение препаратов кальция:
- Са глюконат 10% - 1.0 мл/год жизни, до 10 мл со скоростью 1 мл/мин.;
- Са хлорид 10% - 0.5 мл/год жизни (вводить только в/в, так как препарат вызывает некроз мягких тканей).

При отсутствии возможности в/в введения - Са глюконат 10% - 0.5 мл/кг/ внутримышечно.

Для потенцирования действия препаратов кальция, вводим в/м сернокислую магнезию 25% (в возрасте до 5 лет - 0.2 мл/кг, для более старшего возраста - 1.0 мп/год, но не более 10мл, развести в 2 раза 0,5% раствором новокаина). После снятия судорог госпитализация.

Тактика ведения в стационаре:
1) контроль за гемодинамикой (пульс, АД, ЭКГ).
2) осмотр окулиста («шоковые диски»).
3) проверка симптомов скрытой спазмофилии (симптомы Хвостека, Труссо, Люста).
4) лабораторно:
- при рахите - уровни Са, фосфора – снижаются; метаболический ацидоз; активность щелочной фосфатазы повышается;
- при гипопаратериозе - тенденция к алкалозу, уровень щелочной фосфатазы в норме, уровень Са снижен, фосфора повышен или в норме;
- при спазмофилии - уровень Са снижен, чаще наблюдается алкалоз.

У детей старшего возраста гипокальциемия может быть обусловлена интенсивной мышечной нагруз-кой и гипервентиляцией.

Индуцированная гипокальциемия может быть у детей получающих противосудорожную терапию (фенобарбитал, дифенин).

Лечение в стационаре:
Рахит, спазмофилия: витамин D3 и препараты кальция.

Предпочтительно карбонат кальция в таблетках до 1.0 грамма в сутки или глюконат кальция 5% по 1 чайной - 1 десертной ложке три раза в день, или комбинированные препараты; «Вигантол». Парал-лельно дается аспаркам (содержит магний).

Тактика лечения гипопаратериоза определяется эмпирически врачом-эндокринологом.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

Гипогликемические состояния опасны быстротой наступления комы! Возраст - любой. Фон – голодание, прием лекарственных препаратов (инсулин, салицилаты, супьфаниламиды), алкоголя, наличие обменных и эндокринных заболеваний (фруктоземия, галактоземия, церебральная и гипофизарная недостаточность, хроническая надпочечниковая недостаточность), опухоль поджелудочной железы, диабет II типа.

Клиника:

Для гипогликемических судорог характерно отсутствие гиперсаливации, непроизвольных мочеиспусканий и дефекаций, судороги носят клоникотонический характер с потерей сознания.

Лечение: раствор глюкозы 40% - 20-40мл или 20% - 40-80мл, если «попали в точку», то сознание воз-вращается во время введения или сразу после инфузии глюкозы. Если вы уверены что, гипогликемия спровоцирована введением инсулина, то при отсутствии эффекта повторить введение раствора глю-козы через 10-15 мин в той же дозе. Если эффекта нет, то перевести на в/в капельное введение 5% раствора глюкозы, из расчета 5.0 грамм сухого вещества глюкозы на 1 ЕД введенного инсулина

Госпитализация.

Тактика в стационаре:
1)оценка клиники.
2) оценка лабораторных показателей (сахар крови, сахар и ацетон в моче, КЩС, электролиты крови). При кетотической гипогликемии (фруктоземия, галактоземия, церебральная и гипофизарная недос-таточность, хроническая надпочечниковая недостаточность), присутствует ацетон в моче/ при некето-тической ацетона в моче нет.
3) ЭКГ - признаки гипокалиемии: инверсия и утолщение Т, снижение вольтажа.
4) консультация эндокринолога.

Гипомагнезиемические судороги
Возникают при снижении уровня магния в крови ниже 0,62 ммоль/л. Характерны для периода новорожденности.

Клинически: наиболее характерными симптомами являются генерализованные и фокальные судороги, гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание. У недоношенных нарушения обычно более тяжелые и характеризуются дополнительно необычным криком, мышечной гипотонией, гипотонией, отеками, брадикардией, нарушением ритма дыхания.

Лечение: гипомагнезиемия купируется в/мышечным введением 25% раствора сульфата магния по 0,4 мл/кг массы каждые 6 часов и далее по показаниям, но не реже 1 раза в сутки.

Пиридоксинзависимые судороги

Развиваются в результате недостатка пиридоксина или его кофермента пиридоксаль-5-фосфата в крови. Эти судороги могут возникать внутриутробно или а первые 72 часа жизни ребенка. Характер-ны генерализованные мышечные подергивания, миоклонические сокращения в виде кивков и гене-рализованных вздрагиваний.

Применение больших доз пиридоксина, не менее 100 мг в сутки, приводит к купированию приступов.

Аффективно-респираторные судороги
Это приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка. На высоте плача развивается апноэ, цианоз кожных покровов, слизистой рта. Реже развиваются клонические или клонико-тонические судороги, порой припадки ограничиваются кратковременным выключением сознания. Механизм судорог – аноксический. Они характерны для детей в возрасте от 6 мес до 3 лет с повышенной аффективной возбудимостью, склонностью к истероидным реакциям, провоцируются испугом, гневом, недовольством.
В лечении применяются щадящий режим,седативная терапия (сборы успокаивающих трав). При развитии в момент приступа генерализованных тонических или тонико-клонических судорог помощь оказывается (аналогично) по схеме купирования фебрильных судорог.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Возраст - 5мес - 5лет. Фон - лихорадка.

Клиника:

Лечение: необходимо обеспечить проходимые, максимально «короткие» дыхательные пути. Для этого положить больного спиной на ровную, горизонтальную поверхность, освободить полость рта и носоглотки от слизи, рвотных масс, слюны, инородных тел, расстегнуть одежду, ворот рубашки, голову повернуть на бок (с целью профилактики аспирации). Дать масочно или через катетер кислород, или хотя бы обеспечить приток свежего воздуха (открыть окно). Обернуть всю волосистую часть головы и лоб большим махровым полотенцем, смоченным холодной; водой. При нагреве полотенца охлаждать его, вновь смачивая.

При купировании судорог до появления врача, необходимо по возможности проводить те же меро-приятия.

Медикаментозное лечение: препарат выбора диазепам (седуксен), или сибазон, реланиум, в дозе 0.5мг/кг (до 2-х лет 0.1 мл/кг, но не более 2.0 мл., с 2 до 5 лет до 2.0 мл, с 5 и старше до 4.0 мл). В первый момент вводим препарат в/мышечно глубоко, (данный способ позволяет немедленно начать введение препарата больному, а также создать депо, поддерживающее стабильную концентрацию его в крови). Параллельно или после этого начинаем «искать» вену, чтобы дальнейшее введение ле-карств проводить в/венно. При отсутствии эффекта через 10-15мин. повторить в той же дозе в/в или ввести ГОМК 20% в дозе 100 мг/кг на физрастворе в соотношении 1:1 в/в медленно. Хорошим вари-антом считается, начать терапию с в/в медленного введения 0.25 % дроперидола, в дозе 0.1-0.5 мл/кг на 5 - 10 % глюкозе, или в/м. Повторное введение при отсутствии эффекта через 10-15 минут.

Если не удалось попасть в вену, то возможно введение растворов в подъязычную область в объеме 5.0 - 5.0 мл в зависимости от возраста больного. Вкол может производиться как со стороны полости рта, так и через кожу в подъязычной области на глубину не менее 2.5 см.

При сложных фебрильных судорогах вводим преднизолон 2-Змг/кг в/в, в/м, гидрокортизон-гемисукцинат 10 мг/кг, в/венно, в/мышечно.

При наличии гипертермии вводиться питическая смесь: анальгин 50% 0.1 - 0.15 мл/год жизни + ди-медрол 1 % 0.1 мл/год жизни до 1.0 мл или дипразин 2.5 % 0.1-0.15 мл/год жизни + новокаин 0.25 % 0.1 мл/год жизни. Если вводился преднизолон, то литическую смесь можно не делать. При мраморно-сти, «бледной» гипертермии, назначается но-шпа 0.1 мп/год.
Госпитализация.

НЕФЕБРИЛЬНЫЕ. СУДОРОГИ на фоне внутричерепной гипертензии.

Возраст - любой. Фон - резидуально - органические поражения, нейроинфекция, опухоли, травма, на-рушение мозгового кровообращения. Клиника - гипертензионного синдрома: головная боль (у малень-ких - крик), срыгивание, рвота, характерная поза (запрокидывание головы), глазные симптомы, очаго-вая симптоматика, гипертермия, гиперестезия, расстройство гемодинамики (относительная бради-кардия).

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог. Наряду с антиконвульсантами проводится де-гидратация. Для этих целей вводится внутривенно или внутримышечно лазикс из расчета 1 мг/кг. Кроме этого, можно использовать 25% раствор сульфата магния по 1 мл на год жизни, до 1 года – 0,2 мл на кг массы тела.

При ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ судороги являются единственным признаком сдавления го-ловного мозга.

Лечение: посиндромное.

ЭПИЛЕПСИЯ

Возраст - любой. Фон - наследственность, перинатальное поражение головного мозга, травмы голов-ного мозга в анамнезе.

Клиника:
Малый припадок - без потери сознания.
Большой припадок - наличие ауры, клонико-тонические судороги с потерей сознания, зрачки непод-вижны лицо цианотично, пенистые выделения изо рта, тризм челюстей, прикусывание языка, непро-извольное мочеиспускание и дефекация (реже). После припадка как правило засыпает, амнезия. Преходящие парезы.

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог.
Показания к госпитализации в неврологическое отделение.
1. первичный припадок
2. наличие нескольких приступов в течение суток
3. появление очаговой неврологической симптоматики
4. угроза эпилептического статуса (длительность более 10 минут)

НЕЙРОИНФЕКЦИЯ

Возраст - любой. Фон - сезонность, предшествующие или текущие вирусные инфекции (корь, грипп, ветряная оспа, герпес и другие). Клиника: лихорадка, головная боль, рвота (симптомы внутричереп-ной гипертензии), положительные менингиальные симптомы, судороги при менингоэцефалитах и эн-цефалитах.

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог. Госпитализация в инфекционное отделение.

ИСТЕРИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

Истерические приступы по клиническим проявлением могут напоминать любой тип эпилептических пароксизмов. Однако существует ряд различий, которые при тщательном наблюдении дают “ключ” к установлению правильного диагноза. 

ОТРАВЛЕНИЯ.
Причины - СО, амитриптилин, а также отравление веществами, вызывающими отек головного мозга (ФОС).

При отравлениях вводятся антидоты: как правило, атропин, адреналин, раствор метипеновый синий, налорфин (передозировка наркотиков).

Лечение судорожного синдрома не должно смазать картину отравления.