Синдром хронической усталости у детей.

Усталость - один из наиболее частых симптомов в клинической медицине. Выделяют психический и физический аспекты усталости. Часто усталость бывает непостоянной, но иногда приобретает хронический характер и связана с психическими расстройствами.

Реже отмечается персистирующая усталость в течение более 6 месяцев, сопровождающаяся плохой переносимостью физических упражнений, нарушениями сна, невозможностью осуществлять физическую или умственную работу без явной причины.

Для нормального функционирования здорового организма требуются:

• согласованное функционирование систем органов, здоровая паренхима органов,
• нормальные регуляторные системы
• адекватное обеспечение тканей кислородом и питательными веществами при помощи сердечно-сосудистой системы.

В случае отсутствия любого из этих трех компонентов, нервная система продуцирует сигналы, которые могут расцениваться как усталость и боль. В том случае, если дисфункция выражена сильно, функция может выпадать. А если же отмечаются постепенное нарушение функции одного или нескольких органов наблюдается хроническая усталость.

Так как этиология поражения органов не ясна, определения хронической усталости противоречивы. Тем не менее, существуют стандартные вопросники и процедуры осмотра, которые позволяют разграничить физическую и психическую (душевную) усталость на основании оценки общего состояния больного и его возможности осуществлять познавательную или мышечную работу в соответствии с возрастом.

Синдром хронической усталости (chronic fatigue syndrome - CFS) только недавно определен как отдельная клиническая единица, которая у взрослых проявляется хронической (рецидивирующей, но всегда изнуряющей) усталостью длящейся более 6 месяцев и вызывающей нарушения физических и психических функций.

Принятые центром по контролю за и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention -CDC) критерии, сформулированы достаточно широко. Это связано с тем, что приходится сталкиваться с широким спектром симптомов: фарингитом, болезненной лимфоаденопатией, мышечной болью, болью в суставах, головной болью, нарушениями сна, плохим сном и плохое самочувствием после упражнений.
Так как точная причина синдрома остается неясной, диагноз ставится методом исключения соматической и психиатрической патологии. Поэтому действующая в настоящее время установка считать CFS у взрослых совокупностью субъективных симптомов при относительно небольшом количестве физикальных данных является приемлемой.

Современные диагностические критерии согласно CDC (Fukuda, 1994)

Для диагностики синдрома хронической усталости пациент должен отвечать двум критериям:

1. Наличие хронической усталости более 6 месяцев или дольше, при условии исключения другого клинического диагноза.
2. Одновременно иметь четыре или более из следующих симптомов:
   • существенное снижение кратковременной памяти и внимания, боли в горле;
   •  болезненность лимфатических узлов;
   • мышечная боль, полиартралгии боль, без припухлости и покраснения;
   • головные боли различной локализации;
   • не освежающий сон и недомогание после физической нагрузки более чем 24 часа.

Симптомы должны персистировать и рецидивировать на протяжении шести или более последовательных месяцев болезни, которой не должна предшествовать усталость.
Большое количество клинически четко определенных и распространенных заболеваний может приводить к усталости. Диагноз любого из этих состояний исключает CFS в том случае, если это состояние адекватно лечится и не объясняет других симптомов усталости .
Эти состояния включают гипотиреоидизм, апное во сне, большие депрессии, хронический мононуклеоз, биполярные аффективные расстройства, шизофрению, нарушения питания, рак, аутоиммунные заболевания, гормональные нарушения, подострые инфекции, сильное ожирение, злоупотребление наркотиками или токсикомания, а так же реакции на медикаментозную терапию.

Приводим дословное определение CFS по CDC:

"Любая не объяснимая патология должна подвергаться тщательному исследованию до попытки её дальнейшей классификации.

Состояния, которые не исключают диагноз CDS:

1. Любые симптомы, которые не сопровождаются изменениями лабораторных тестов: фибромиалгии, беспокойство, соматоформные нарушения, непсихотическая или меланхолическая депрессия, неврастения и множественная непереносимость химических веществ.
2. Любое состояние, лечение которого не устраняет все симптомы, связанные с этой патологией, а лабораторные данные подтверждают эффективность проводимого лечения. К число таких состояний относят гипотиреоидизм при котором адекватность заместительного гормонального лечения подтверждается нормальным уровнем тиреостимулирующего гормона и астму, при которой адекватность лечения подтверждается нормальной функцией легких и другими тестами.
3. Любое состояние, например, такое как болезнь Лайма (Lyme disease) и сифилис, которые подвергались радикальному лечению до развития хронических симптомов
4. Любая изолированная физикальная находка и лабораторный или визуализирующий тест, который недостаточен, для того чтобы уверенно подозревать наличие определенного состояния. Например, повышение титра антинуклеарных антител, недостаточно без дополнительных клинических или лабораторных данных для диагностики диффузного заболевания соединительной ткани.

Лабораторные тесты не могут точно ни подтвердить, ни отвергнуть CFC. Поэтому CDC рекомендует серию базисных тестов, к которым относят: полный анализ крови, электролиты сыворотки крови, тесты функции печени, щитовидной железы и СОЭ. Авторы обычно включают так же антинуклеарные антитела и кортизол.

Хотя CFC в качестве отдельной нозологической единицы выделена недавно, для его определения ранее использовали термин неврастения, синдром Da Costa (описанный после гражданской войны в Америке), хронический мононуклеоз и др. Эти аналоги прекрасно обобщены доктором Stephen Straus в его исторической монографии. К другим более современным терминам относится миалгический энцефалит.

Данные термины часто применяются для описания болезней с не установленным патогенезом. Обычно общая цепь этой спецификации включает основной стрессор, который часто является воспалительным антецедентом.

Очень часто различия классификаций дают ключ к пониманию этиологии. В этом смысле заболевание сходно с посттравматическими стрессовыми расстройствами и недавно описанным синдромом войны в заливе. В настоящее время не установлена причинно следственная связь CFC с определенной инфекцией или синдромом, включая вирус Epstein-Barr, вирусы герпеса 6 и 7, энтеровирус и многие другие. CFS может представлять собой определенную форму ответа на предшествующее неспецифическое инфекционное заболевание.

Еще более неудовлетворительно CFS описан у детей. Большинство исследователей чаще обобщают данные небольшого количества наблюдений, чем описывают патофизиологические механизмы. Начиная от ранних сообщений Bell и соавторов, описывающих случаи в Lyndonville, NY, исследования в основном сосредоточены в США.

Эти исследования хорошо обобщены в недавнем докладе рабочей группы CDC в отношении подростков.
В этом докладе сообщается, что типичные педиатрические пациенты CFS – девушки-подростки с высоким уровнем школьного абсентеизма. Так же как и у взрослых, у большей части педиатрических пациентов с CFS предшествовали воспалительные заболевания, но эти пациенты имеют больше шансов выздороветь, чем взрослые. Тем не менее, во многих исследованиях к числу CFS отнесены пациенты с подобными клиническими проявлениями, но с лучшим прогнозом (см. ниже). Во многих случаях, больные с CFS педиатрических возрастных групп соответствовали взрослым критериям. Тогда как вопрос о том, насколько взрослое определение CDC подходит детям – дискутабелен.

До настоящего времени, CDC отказался изменять определение CFS для педиатрической возрастной группы даже, тогда когда речь шла о такие педиатрических особенностях, как фарингит и тонзиллит, которые включены в критерии, но не позволят отличать пациентов от их здоровых сверстников.
Более того, CDC указывает, что CFS маловероятен у пациентов младше 10 лет и факты относительно существования ювенильного CFS остаются туманными.

Учитывая небольшое количество исследований и нежелание проводить большие эпидемиологические исследования, неудивительно, что данные о распространенности CFS широко варьируют. По сведениям литературы распространенность находится в пределах от до 300 случаев на 300 населения. При указанных исследования применяли различные методики опроса, и они были проведены в различных регионах США и других стран. Поэтому необходимо учитывать региональные особенности заболеваемости и распространенности CFC.

Клинические наблюдения показали высокую частоту CFC среди студентов и спортсменов с высокими достижениями, которые обычно являются белыми мужчинами (80%) и представителями среднего класса или же высшей части среднего класса. Эти данные могут быть обусловлены результатами погрешности исследования, но данная тенденция остаётся достаточно постоянной во всех наблюдениях. По-видимому, существует семейное предрасположение (например, в отношении CFS связанной с фибромиалгией) но исследования позволяющие оценить роль генетических факторов, только начались. Предварительные данные свидетельствуют о том, что существуют различия в частоте у мальчиков и девочек. Часто отягощен аллергологический анамнез. Нередко встречается непереносимость молока.

Дети, как правило, обращаются в специализированную клинику, т.к. врачи общей практики при обследовании получают негативные или неспецифические результаты тестов. Поэтому обычно кратковременные случаи усталости исключаются. Длительность усталости (6 мес. согласно CDC) так же эффективно исключает многие обычные заболевания и, наверное, будет сохраняться в педиатрических определениях CFS.

Так как заболевание по определению хроническое, клиническое течение характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов, провоцируемых интеркуррентными инфекциями и стрессом. Течение заболевания у подростков сходно с взрослыми. Недавнее 15-летнее наблюдение за вспышкой в Линдонвилле (Lyndonville) о которой сообщил доктор Белл (Bell) позволило отметить позитивный исход во многих случаях под влиянием методов самолечения. Тем не менее, улучшение было кажущимся у многих детей при последующем опросе, так как во многих случаях они изменяли образ жизни в соответствии со своими новыми возможностями.