Плевральный выпот у детей

Плевральный выпот возникает в результате дезэквилибровки между процессами образования и удаления жидкости в плевральной полости. Он встречается при различных клинических состояниях, преобладая у детей с инфекционной этиологией. Диагностика и терапия устанавливаются на основании этиологии.

Практика обследования должна быть иерархической, но при отсутствии педиатрических серий, подход к ребенку оказывается менее четким, чем у взрослых.

Клинические признаки
Обычно присутствуют функциональные нарушения, если выпот развивается быстро и имеет значительный объем. Некоторые клинические признаки являются диагностическими: острая боль в груди усиливающаяся при кашле и вдохе, тахикардия и сухой кашель вызываемый сменой положения. При клиническом обследовании отмечается отлогая тупость при перкуссии в сидячем положении, снижение или отсутствие звуковой вибрации и сосудистых шумов, плевральное дыхание и трения плевры довольно редки. Можно наблюдать расширение грудной клетки, сколиотическую позицию, вогнутую на стороне поражения. Ассоциирующие признаки являются функцией этиологии выпота: лихорадка, нарушения общего самочувствия, бледность.

Параклинические исследования
Они подтверждают наличие выпота: на рентгенологических снимках грудной клетки в двух проекциях, в положении лежа на боку на стороне выпота, если таковой не слишком большой можно видеть:

• Заполнение костодиафрагмального cul-de-sac при минимальном выпоте;
• Затеменение нижней части легкого, сглаживание купола диафрагмы и cul-de-sac костодиафрагмального, верхнюю границу косого затемнения выше и вне (кривая Demoizeau), если выпот средней величины;
• Затемнение гемоторакса с отклонением медиастинума противоположной стороны и расширение межреберных пространств, если выпот достигает большой величины. Они позволяют кроме того визуализировать очаг пневмопатии иногда закрываемым выпотом, пневматоцеле, интерстициальную пневмопатию, медиастинальные аденопатии, кардиомегалию, костальный лизис. Пронумерованные радиографии, проводимые с идентичными константами для всех снимков, позволят проследить эволюцию заболевания.

Эхография завершает радиографические данные грудной клетки. В идеале проводимая в то же время, она подтверждает диагноз, вызывающий сомнения, уточняет величину выпота при его умеренных размерах, наличие или нет разгораживания (разделения на отсеки), позволяет определить точку вкола или направление дренажа. Выявление тонких эхогенных рядов подтверждает наличие фибрина. Выраженный эхогенный характер указывает на гнойную природу выпота.

Томоденсиометрия с инъекцией менее полезна в целях оценки выпота, чем для состояния прилежащей паренхимы и ассоциированных поражений. Она показана в случае замедленной эволюции, при неудаче пункции или дренажа и иногда при некоторых этиологиях дающих липидную природу выпота.

ДИАГНОСТИКА ЖИДКОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
При проведении диагностики жидкого плеврального выпота встают три вопроса.
Следует ли пунктировать выпот?
Плевральная пункция необходима почти во всех случаях. Ее не рекомендуется проводить при двух ситуациях:

• выпот минимален, менее 10 мм на радиографии грудной клетки в положении лежа на боку;
• при сердечной недостаточности или когда выпот оказывается вторичным по отношении к гипоальбуминемии, за исключением, если клинические признаки атипичны: боль в грудной клетке, лихорадка, не разрешение выпота при соответствующем лечении.

Она проводится под местной анестезией (помада Emla и Xylocaine 1%) с помощью троакара и мандрена соответствующих размеров, в место полной тупости звука в случае выпота среднего или большого размера, под контролем эхографии, если выпот минимальный и небольшого размера, на уровне нижнего края выбранного межреберного промежутка чтобы избежать поражения межреберной ножки.

Это трансудат или эксудат?
Критерии Light позволяют провести наилучшую дифференцировку, чем изолированное определение протеинов. В случае эксудата соотношение плевральных протеинов к протеинам сыворотки выше 0,5; соотношение лактикодезгидрогеназы (LDH) плевральной к LDH выворотки выше 0,6; уровень LDH плевральной выше на две трети вырхней границы уровня нормальной сыворотки LDH (>200 UI/mL).

Какова этиология эксудата ?
В большей степени это определяется данными микроскопии, цитологии, биохимии, бактериологических исследований плеврального выпота.

Макроскопичесекий аспект

Различаются выпоты пурулентные и лактесентные от других выпотов, аспект которых варьирует от аспекта “citrin” до геморрагического. В то же время, беловатая жидкость должна быть центрифугирована, чтобы различить гнойную жидкость, чей сюрнажант светлый от хилезной или псевдохилезной жидоксти, сюранажант которых остается мутным. Также должен быть определен гематокрит кровянистой жидкости, который часто оказывается ниже того уровня, который бы мог явиться основанием ус-тановления аспекта жидкости: при гематотораксе соотношение гематокрита плеврального к гематокриту крови оказывается выше 50%; гематокрит менее 1% не существенен; значения между этими двумя величинами указывают на травматическую или опухолевую этиологию. Гематическая жидкость должна быть центрифугирована, чтобы исключить хилоторакс.

Цитологическое исследование
Формула крови позволяет провести поиск преобладающей клеточной популяции; которая более информативна, чем общее количество клеток. Полинуклеары нейтрофильные преобладают при острых воспалениях плевры; их величина превышающая 60% говорит в пользу пурулентного выпота. Лимфоцитоз выше 75% говорит в пользу туберкулеза, а также и лимфомы. Поиск патологических клеток должен проводиться при всех подозрениях на злокачественность процесса.

Биохимическое исследование
Кроме критериев Light, определения плеврального pH и уровня глюкозы полезны при развитии инфекционных плевритов, а также ревматоидных или злокачественных, где они довольно низки (pH < 7,2; глюкоза < 0,6 g/L). Снижение pH связано с увеличением местной выработки ионов Н+ бактериями и полинуклеарами в совокупности с недостаточной их элиминацией. Снижение уровня глюкозы происходит за счет увеличения ее местного поглощения бактериями и полинуклеарами и уменьшением ее интраплеврального транспорта. Снижение рН и уровня глюкозы представляет дополнительный аргумент в принятии решения о дренировании инфицированного выпота, кроме эмпиемы и плохо переносимых выпотов. Показаниями к дренажу должно стать рН менее 7,1, уровень глюкозы менее 2,92 mmol/L и такового LDH выше 1000 U/L.

Выявление повышенных уровней аденозина-дезаминазы (ADA), выше 45 U/mL указывает на туберкулезный плеврит. Согласно некоторым авторам этот повышенный уровень ассоциирующий с лимфоци-тарным выпотом мог бы оправдывать проведение биопсии плевры с целью подтверждения диагноза туберкулеза. Уровень ADA также повышен при ревматоидном эмпиемах и плеврите.

Другие обследования проводятся в зависимости от подозреваемой этиологии. Отношение амилазы плевры к амилазе сыворотке выше 1 является как важным, так и специфическим элементом в пользу панкреатического происхождения выпота.

Определение триглицеридов, холестерола и липопротеинов в плевральной жидкости и крови показаны в случае подозрения на хилоторакс у кормящегося пациента.

Могут быть определены и иммунологические маркеры: комплемент, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела.

Микробиологическое исследование
Оно проводится непосредственно на культурах в аэробной и анаэробной средах, Subouraud, Lowenstein и направлено на выявление растворимых антигенов. Полезным может оказаться определение антимикобактериальных антител антимикобактериальных анти-Р32 , так как культуры оказываются редко положительными на бациллу Koch. Выявление Mycoplasma pneumoniae методом генной ампли-фикации (PCR) и выявление вирусов проводится в зависимости от клинического контекста.
Исследование плевральной жидкости завершаются исследованиями крови и мочи : гемокультуры, вы-явление растворимых антигенов, результаты которых следует интерпретировать с осторожностью в случае инфекционного синдрома, интрадермальной реакции с туберкулином.

Другие исследования
Биопсия плевры, проведенная с помощью торакоскопии и видеохирургии, позволяет провести положительную диагностику туберкулеза в 50% случаев. При опухолевой патологии она менее результативна, чем цитологическое исследование. В зависимости от подозреваемой этиологии проводится бронхофиброскопия, торакоабдоминальное сканирование и радиологический анализ скелета.

ЭТИОЛОГИЯ

Результаты плевральной пункции должны быть сопоставлены с клиническими данными. Различают по экссудатам:

• Гнойные плевриты или эмпиемы (пурулентная плевральная жидкость и/или бактерии выявлены при окраске по Gram или в культуре);
• Выпоты парапневмонические непурулентные (жидкость чаще всего серофибринозная);
• Гемоторакс;
• Геморрагические выпоты;
• Хилоторакс.

Этиология разнообразна (см. таблицу), с преобладание инфекционных плевритов, несмотря на снижение эмпием благодаря широкому применению антибиотиков. В определенном числе случаев, этиологический диагностика парапневмонического плеврального выпота остается сомнительной; и действительно, иногда оказывается затруднительным провести различия между бактериальной и вирусной инфекциями, последняя из которых иногда является диагнозом исключения вторично подтверждаемым позитивной вирусной серологией.

ЛЕЧЕНИЕ
Инфекционный бактериальный выпот (эмпиемы или метапневмонические выпоты)
Цель лечения состоит в устранении инфекции, эвакуации выпота и обеспечении легочной реэкспансии.

Антибиотикотерапия
Она является функцией возраста, фона, тяжести. Бактерицидные антибиотики, вводимые внутривенно при проведении битерапии в течение 15-21 дней, затем per os, которая включает цефалоспорин типа цефотаксима или цефтриаксона с аминогликозидом. Она адаптируется через 48-72 часа в зависимости от результатов бактериологических исследований. Если изначальная симптоматология включала признаки тяжести, то к двум упомянутым антибиотикам добавляется фосфомицин. У грудного ребенка подозрение на бронхопульмональную стафилококковую инфекцию, довольно редко встречающуюся, заставляет проводить особую антибиотикотерапию: оксациллин и аминогликозиды или ванкомицин, рифампицин, амикацин в первые 48 часов, лечение затем адаптируется по чувствительности стафилококка. В случае подозрения на анаэробный микроорганизм (энцефалопатия, ингаляция) добавляется метронидазол или применяется пенициллин G.

Эвакуация выпота
Она осуществляется с помощью пункции или дренажа в зависимости от объема, переносимости, биохимических данных исследования плевральной жидкости. При начальной пункции полученные промежуточные данные должны привести к проведению второй пункции через 24 часа, чтобы решить вопрос о фактическом дренаже.

Дренаж проводится опытным оператором при соответствующем техническом оснащении. Дрен располагается на передней аксиллярной линии в субмаммарном пространстве перпендикулярно ткани, под местной или общей анестезией после разреза кожи. Все глазки дрена должны находится интраплеврально. Мандрен вынимается наполовину и дрен сразу клампируется пинцетом Kelly gainee. Он присоединяется к необратимой системе, фиксируется к коже, а затем деклампируется. После установки дрена выпот эвакуируется спонтанно. Чтобы помочь в эвакуации применяется система контролируемой аспирации 10-20 см водного столба. Проходимость дрена необходимо проверять, объем выпота отмечать ежедневно. Можно прочищать дрен (отложения фибрина, сгустки крови) с помощью адаптированного пинцета. Некоторые закрытые виды выпота требуют установки дрена непосредственно в них, установка в основном контролируется на основании эхографических и сканографических данных. Могут происходить инциденты : кровотечение развивается редко если соблюдаются анатомические соотношения; отсутствие эвакуации выпота заставляет еще раз убедиться в том, что дрен действительно находится в плевре. Дрен удаляется асептически после эвакуации выпота, если объем легкого восстановился с проверкой клампированием в 24-48 часов или если это исключено.

Фибринолитики, применяемые интраплеврально
Широко применяемые у взрослых при лечении метапневмонических плеврезий осложенных или закрытых, их применение у детей стало объектом более ограниченного числа публикаций. В то же время во всех случаях применение урокиназы (100 000 до 200 000 UI)разведенной в 100 mL физиологического раствора в виде локальных повторных интилляций через дренаж ежедневно в течение нескольких последующих дней оказывается полезным и хорошо переносится при лечении осложненных форм. Способ применения и показания еще требуют уточнения.

Торакоскопия и торакальная видеохирургия
Они должны рассматриваться как часть общего вмешательства. Они позволяют осуществить быструю очистку плевры при осложненных и закрытых (изолированных) формах. Они обычно рассматриваются в качестве второй интенции у пациентов с запоздалым поступлением.В то же время некоторые сравнительные исследвоания показывают, что именно у взрослых их раняя терапевтическая польза состоит в уменьшении сроков госпитализации давая науилучший результат.

Декортикация
Применяемая в случае тяжелого пахиплеврита, препятствующего пульмональной реэкспансии, в настоящее время она является исключением.

Респираторная кинезитерапия
Она применяется на ранних сроках и продолжается на всем проятджении до восстановления нормальной респираторной функции.

Кортикотерапия
Широко применяемая во Франции при инфекционном синдроме, показания к ней не определяются объективными контролируемыми данными.

Гемоторакс
Ведение травматического пневмоторакса прежде основано на осуществлении дренажа, целью которого является воспрепятствование коагуляции и отложению фибрина в плевральной полости. В случае образования сгустков и изолирования проводится интраплевральный фибринолиз совокупно с продолжением дренажа. Дрен удаляется при количестве дренированной жидкости менее 50 mL/в день.

Клиническое наблюдение и сканиография обязательны в выявлении остаточного выпота, требующего проведения кинезитерапии или рецидив поступления жидкости, если он значителен, требует проведения вмешательства, чаще всего посредством видеохирургии или торакоскопии с целью эвакуации жидкости и фибрина и все более и более реже с целью декортикации.

Хилезный выпот
Лечение основано на алиментарном делипидизированном режиме в течение 10-15 дней, затем обогащаемое триглициредами средних цепей обогащенное жирорастворимыми витаминами. При тяжелых формах, особенно связанных с лимфатическими дистрофиями, может оказаться необходимым перевод на парентеральное питание. При этом присовокупляется в зависимости от переносимости выпота плевральные пункции. Дренажа следует избегать. Хирургического лечения, особенно при лимфатических дистрофиях следует избегать. Можно прибегнуть в случае плохо переносимого выпота эволюционизирующего в течение нескольких недель к плевроперитонеальной деривации, результаты которой требуется оценить. Эволюция обычно благоприятна у новорожденных и при посттравматических формах, и менее благоприятна при диффузных лимфатических дистрофиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Плевральные выпоты у детей довольно часты с преобладанием инфекционных выпотов. Рентгенография и эхография грудной клетки подтверждают диагноз и под их контролем проводятся пункции и дренаж. Анализ плевральной жидкости должен быть полным. Он определяет этиологическую диагностику и иногда терапевтические показания.