О патобиомеханической классификации функциональных сколиотических деформаций в практике мануальной медицины

Существующие классификации «нарушенной» осанки и функциональных сколиотических деформаций (НО и СД), отражают разнообразие мнений и подходов исследователей [1,2,10,21]. В основу большинства из них положено определение степени выраженности изгибов позвоночного столба (ПС), подвижности суставов, наличие нарушений мышечного тонуса. Как правило, эти показатели являются следствием других причин, в первую очередь, дисбаланса нейрофизиологических процессов в организме пациента [12,18].

Ряд авторов считают, что НО и СД - это многочисленная группа совершенно разнородных по этиологии, патогенезу и прогнозу состояний опорно-двигательного аппарата (ОДА), имеющих общее проявления - искривление ПС различной степени и процесс формирования деформации нужно рассматривать как следствие процесса, направленного на сохранение равновесия туловища, как вторичный механизм, который провоцируется включением ряд других, в том числе и механизмом регуляции позы человека [4,5,14,18,19].

Эти состояния ОДА не вызывают беспокойства в детстве и юности, НО с годами, в результате снижения функциональных резервов ОДА и дегенеративно-дистрофических процессов в ПС, приводят к развитию хронических вертеброгенных болевых синдромов или вертеброгенного дискомфорта, нейроциркуляторных и нейротрофных процессов в позвоночном двигательном сегменте (ПДС). Такие состояния являются почвой для раннего развития дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике и их неврологических проявлений и выявляются у 96.6% пациентов, обращающихся за помощью к специалисту по мануальной терапии (МТ).

С точки зрения биомеханики, процесс формирования НО и СД – єто результат взаимодействия факторов, нарушающих вертикальное положение позвоночника, и приспособительных реакций, направленных на сохранение вертикальной позы, не только в конкретном деформированном регионе, но и во всей скелетно-нейро-мышечной системе индивидуума [5,17]. В ПС и всем ОДА при НО и СД формируются кинематические цепи полисистемных неспецифических ПБМИ имеющих преимущественно диснейроонтогенетическую природу [12,15].

Дегенеративно-дистрофические процессы, происходят в ПС в результате асимметричных функциональных нагрузок [3,6,7,16], а процесс физиологической перестройки ПДС при изменении уровня функциональной нагрузки протекает с преобладанием остеорезорбции или остеогенеза, отражая направленность адаптации кости до тех пор, пока не сформируются новые устойчивые циркуляторно-метаболические соответствия, адекватные вновь сложившемуся функциональному состоянию: регулярные физические нагрузки оптимального характера стимулируют процессы гипертрофии костей и их оссификацию, а ограничение двигательной активности или пребывание в условиях асимметричной нагрузки, как это отмечается у больных с ПБМИ, приводит к торможению роста кости, декальцинации и снижению плотности ее межуточного вещества [11].

Ряд авторов предлагают разделять эту группу НО и СД, в зависимости от патобиомеханических изменений (ПБМИ) локомоторной системы пациента, в свою очередь, на подгруппы. Наиболее приемлемой в практике мануальной терапии нам представляется идея предложенная 9 в которой классифицирование осуществляется по характеру функционального блокирование ПДС (мышечный, суставной, дуральный, связочный).

ЦЕЛЬ нашей работы - апробировать предложенную для практики МТ классификацию НО и СД, которая отражала бы общие биомеханические закономерности и принципы их возникновения и развития, расставить патогенетические акценты в определении тех форм и дефектов осанки, где использование методов МТ позволит прогнозировать и получать положительные результаты.

МАТЕРИАЛ: Для решения поставленных задач проведено обследование и необходимый объём динамических наблюдений за группой детей и подростков в возрасте 4-19 лет (75 чел).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Детям проводилось клиническое ортопедическое обследование, антропометрия, гониометрия, плантография по В. Чижину, определение типа осанки по З.П. Ковальковой, визуальная диагностика статического и динамического стереотипа, мануальное мышечное тестирование с определением силы и тонуса основных мышечных групп антигравитационного корсета выполнялось рентгенографическое исследование позвоночника, исследование на ортопедическом компьютерном комплексе «Ortho-system», термографию на аппарате «Радуга», электромиографию на аппарате “Нейропак 8”.

Из антропометрических показателей изучались величины, влияющие на устойчивость тела в вертикальном положении: длина тел, длина позвоночника, длина нижних конечностей, межтрохантериальная ширина таза. Измерение производилось с помощью ростомера и сантиметровой ленты с точностью до 0,5 см. Масса тела определялась с точностью до 50 г., гониометрические показатели измерялись ортопедическим гониометром по общепринятым методикам.При проведении исследований наблюдаемый контингент находился в одинаковых условиях проживания и питания.

О наличии ПБМИ судили по результатам визуальной диагностики по Л.Ф. Васильевой, мануальной диагностики по общепринятой методике [9]. Обследование больного проводилось в положении стоя, при гравитационной нагрузке. Определяли отсутствие или наличие перекоса таза, измеряли степень изгибов позвоночника, боковое отклонение туловища от вертикальной оси, его длину (от II шейного позвонка до крестца), функциональную длину нижних конечностей, наличие нарушений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах определяли степень подвижности позвоночника при помощи активных и пассивных тестов. При осмотре спереди отмечали асимметрию лица и костей черепа, треугольников талии, асимметрию надплечий, таза. Кроме этого регистрировались визуальные критерии неоптимальной статики по границам регионов ОДА и выявляли патогенетически и саногенетически значимые ПБМИ.

Оценка осанки, проводилась измеряя расстояние от вершины остистого отростка II шейного позвонка, до верхневнутреннего угла лопатки справа и слева. Определялось положение мечевидного отростка и грудины, наличие реберного горба, отклонение пупка от средней линии, положение передне-верхней оси таза справа и слева. При изменении положения стоя на положение лежа, с гравитационной нагрузкой по изменению изгибов позвоночника, устанавливали степень стабильности деформации. В положении больного лежа на спине при помощи мануального мышечного тестирования по Гутхарду исследовали функциональное состояние мышц туловища [8].

Особое внимание при осмотре обращали на: положение мочек ушей (асимметричное смещение по вертикали), степень наклона головы вперед в положении лежа на спине, степень ротации головы вправо или влево, наличие миофасциальных триггерных точек и их реакцию на физическую нагрузку, характер дуги позвоночника при наклоне вправо и влево, положение передне-верхних остей подвздошных костей, положение задних остей подвздошных костей, результаты теста Педальё на "опережение", Менделя, Патрика, пробы Дербаловского, Де-Кляйна. О структурных изменениях в позвоночнике и степени НО и СД судили по результатам обзорной рентгенографии позвоночника по общепринятой методике в 2 проекциях.

С помощью рентгенограмм определяли характерные черты деформации: асимметрию и структурные изменения тел и межпозвонковых дисков; структурные изменения тел позвонков; торсию тел позвонков; вершинный и нейтральный позвонки; артрозы; остеопороз; деформацию грудной клетки; декомпенсацию. Для определения степени дуги искривления на рентгенографии использовали метод Кобба. Обязательным компонентом обследованием являлось квалифицированное неврологическое обследование больных.

Для изучения биомеханики при НО и СД для выявления смещения центра массы тела (ЦМ) и паттерна ходьбы мы в наших исследования, применяли пробы четырех весов, методику Питкина-Менделевича на базе компьютерного комплекса ORTHO-SYSTEM. (С-Пб., 1992).О степени развития мышечно-тонического дисбаланса судили по результатам клинической кинезиологической пальпации (определяли наличие миофасциальных гипертонусов), мышечного мануального тестирование и термографии с компьютерным обеспечением, а также по результатам электромиографии (амплитуда М-ответа, коэффициент асимметрии).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

При анализе результатов исследования в зависимости от наличия тех или иных ПБМИ в ОДА, степени деформации ПС обследованные с деформацией позвоночника до 20º без прогрессирования были распределены нами следующим образом: пациенты со смешанным вариантом ПБМИ, пациенты с мышечным вариантом ПБМИ, пациенты с суставным вариантом ПБМИ, пациенты со связочным вариантом ПБМИ, пациенты с дуральным вариантом ПБМИ, пациенты с висцеральным вариантом ПБМИ.

Суставной вариант НО и СД встречался у 24% обследованных нами пациентов и характеризовался формированием патогенетически значимой дуги в шейном и верхнегрудном отделе позвоночника на уровне с С5-6 и ТИ3-4. При этом варианте СД отмечались 2 короткие дуги в шейном и пояснично-крестцовом регионе с длинной и пологой дугой искривления в грудном регионе. Типичным признаком являлась асимметрия тазового кольца, а положение крестца повторяло асимметрию затылочной кости и верхнешейного региона, смещение ЦМ регистрировалось в латеро-латеральном направлении.

Клиническая картина при этом варианте НО и СД достаточно характерна и определяется близостью шейного отдела позвоночника: основное искривление вовлекало в процесс шейный отдел и кости лицевого скелета, тазовое кольцо. По течению этот вариант НО и СД может быть отнесен к «злокачественным», поскольку у всех пациентов сопровождался нарушением функции внешнего дыхания, кровообращения, церебральной гемо - и ликвородинамики.

При этом варианте отмечались структурные изменения в ПС, причем клиновидная форма их выражена отчетливо, структурная деформация формировалась к периоду завершения роста ребенка. Мышечный вариант НО и СД встречался у обследованных нами пациентов в 38% случаев и характеризовался формированием у пациента разнообразных мышечных спиралей из ослабленных и гипертоничных мышц. Подобного вида спирали описаны рядом авторов и считается, что причины их развития лежат в неврологической дезорганизации мышечного тонуса и обусловлены анатомическими особенностями строения мышечного корсета человека.

У данной группы пациентов, сколиотическая дуга искривления, захватывающая шесть-семь позвонков располагается между позвонками с вершиной на У 89% пациентов было правостороннее искривление (влияние функциональной асимметрии больших полушарий мозга) При этом варианте, при хорошем мышечном корсете, выраженные деформации позвоночника и грудной клетки с большим реберным горбом не отмечались. Прогрессировали редко и медленно, поэтому этот вариант можно считать прогностически наиболее благоприятным.

При мышечном варианте, каких либо закономерностей формирования первичной и вторичной дуги искривления не отмечено, все определяется конкретными мышечными группами, образующими мышечную спираль. Деформация имеет С-образный вид и при гравитационной нагрузке уменьшается. Смещение ЦМ у пациентов носило линейный характер в вентродорзальном направлении. Незначительные косметические нарушения при этом варианте объясняется хорошей компенсацией за счет мышечного корсета, выше- и нижележащих отделов позвоночника, конечностей, а также тем, что грудная клетка мало вовлечена в дугу искривления, нет грудного горба или он минимален. Торсия ПДС и подъем поперечных отростков тел позвонков на выпуклой стороне искривления маскируются мышцами, образующими мышечный валик, и компенсируются за счет перекоса крестца и таза, формируя косо-скрученный таз функциональную асимметрию длины нижних конечностей.

Течение этих НО и СД более благоприятное, чем других типов, и выраженных функциональных расстройств обычно не бывает, но у 100% пациентов отмечался миофасциальный болевой синдром с формированием многочисленных ТТ различной локализации, с визуализацией. На термограммах и электроминограммах.Связочный вариант НО и СД, встречался у 6% пациентов. Дуга искривления при данной локализации захватывала уровень - от Th6 до L2. Вершина искривления располагалась на Th12, реже на Th11 и L1. Этот вариант чаще встречался у девочек с астеническим типом телосложения (85,2%).

Клинически связочные сколиозы характеризовались сочетанием с проявлениями гормональной дисфункции, интоксикации, другими проявлениями статических деформаций ОДА (плоскостопие, варус или вальгус коленных суставов и т. п.). Эти проявления были пропорциональны степени слабости соединительной ткани, что подтверждалось результатами тестов на генерализованную гипермобильность, показателями термо и электромиографии.

В формировании висцерального варианта НО и СД принимали участие ПДС сегментарно-рефлекторно, связанные с каким либо висцеральным органом. Дуги располагались между Th6 и L3, при дисфункциях органов грудной полости и верхнего этажа брюшной полости. В некоторых случаях дуга искривления опускалась, захватывая позвонки от L1 до S1, когда причиной являлись органы таза. Частота висцерального варианта сколиоза составила 8,8%.

Висцеральные НО и СД компенсировались всеми вышележащими регионами, структурные изменения в виде торсии ПДС слабо выражены, но имели место четко выраженный «реберный горб». Висцеральные НО и СД с низкой локализацией компенсировались за счет перекоса крестца и таза, за счет нижних конечностей с формированием функциональной асимметрии длины нижних конечностей. Саногенетически значимая дуга являлась частой причиной декомпенсации и развития миодистонии. В отличие от предыдущих вариантов НО и СД явления декомпенсации здесь сочетались с висцеральной патологией. Для этого варианта характерно несоответствие между клинической и рентгенологической картиной: последняя всегда более выражена. Висцеральные НО и СД протекают менее благоприятно, чем другие варианты.

Дуральный вариант НО и СД встречался у пациентов младшей возрасной группы (4-8 лет) в 12% случаев. В начальных стадиях развития дурального варианта определялся выраженный торсионный компонент при небольшой степени бокового искривления. Доброкачественное течение дуральных НО и СД не гарантирует от появления впоследствии болевого синдрома, связанного с явлениями миофасциального синдрома, психо-эмоционального и диско-дурального конфликта.

Смешанный вариант (в 24% случаев) встречался преимущественно у девочек старшего возраста, а средний возраст выявления данного варианта НО и СД несколько более поздний, чем у остальных - после 12 лет. На рентгенограммах при этом варианте определялись диспластические изменения.

Смешанный вариант, представлял собой разнообразную комбинацию вышеописанных признаков. При данном варианте НО и СД обе дуги как клинически, так и рентгенологически проявляли одновременно. При данной локализации деформация даже при больших искривлениях позвоночника остается мало заметной, благодаря тому, что величина обеих дуг - грудной и поясничной - почти одинакова и достаточна для взаимной компенсации. Термографическая и электромиографическая асимметрия незначительна. В связи с этим при данном варианте сколиоза рентгенологическая картина почти всегда представляется более тяжелой, чем клиническая. При этом варианте ПС имеет S-образный вид.

Преобладание грудной дуги, в особенности при больших искривлениях, вызывает наклон туловища в сторону грудной выпуклости. При прогрессировании комбинированного сколиотического искривления грудная и поясничная дуги увеличиваются пропорционально и превышение грудного искривления над поясничным сохраняется.Нами отмечено, что развитие всех вариантов происходило одновременно с ростом позвоночника. После периода равномерного роста между 5-ым и 10-ым годом у девочек и 6-ым и 12-ым - у мальчиков, наступает ускорение роста ПС. С началом пубертатного периода течение всех вариантов сколиоза (особенно связочного) резко ухудшается. Наши наблюдения позволили сгруппировать особенности течения и развития при различных вариантах НО и СД (табл. 1).

Таблица. 1. 
Зависимость особенностей течения варианта формирования НО и СД и этиологических факторов.

Нами отмечен стабилометрический признак уменьшения асимметрии положения ЦМ тела больного при развитии структурных изменений в ОДА, который можно считать ранним клиническим признаком перехода функциональный нарушений в диспластические : при развитии структурных изменений в ОДА асимметрия положения ЦМ тела при стабилометрии уменьшается за счет уменьшения мышечного дисбаланса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании проведенных обследований, можно заключить, что НО и СД возникают вследствие нарушений постуральной проприорецепции и нервно-мышечной регуляции, как результат функциональной незрелости нервной системы, образованы путем обратимой фиксации спиралевидного механизма движения во всем позвоночнике или регионе Подвижность ПДС остается в рамках спиралевидного механизма (наличие 3 угловых и 3 линейных движений в ПДС и их можно разделить на варианты в зависимости от преобладания тех или иных ПБМИ. Нам представляется наиболее приемлемой классификация НО и СД предложенная Л.Ф. Васильевой (мышечный, суставной, дуральный, висцеральный, связочный, смешанный). Следует сразу же отметить условность этого разделения, потому что чисто структурных и чисто функциональных сколиозов не бывает: всегда есть комбинация и тех, и других признаков.

ВЫВОДЫ:

При составлении алгоритма лечения как и вариантов учитывать варианты формирования ПБМИ.Ориентируясь на патобиомеханические изменения ОДА и позвоночнике, можно разделить НО и СД на мышечные, суставные (кранио-сакральные), дуральные, связочные, висцеральные и смешанные варианты.

Резюме: по результатам клинического и биомеханического исследования детей и подростков со сколиотической деформацией позвоночника проанализирована целесообразность предложенной классификации нарушений осанки и сколиотических деформаций по патобиомеханическим критериям. Изучено распределение пациентов по подгруппам в зависимости от патобиомеханических, клинических и рентгенологических признаков. Разработана и предложена этиопатогенетическая схема развития сколиотических деформаций и нарушений осанки и их классификация, которая представляется наиболее удобной в практике мануальной терапии.