Микоплазменная пневмония в детском и юношеском возрасте

Первые научные исследования возбудителя микоплазменных пневмоний у взрослых и детей были проведены в 70-е годы. Особенности микоплазменной пневмонии в те времена не были в достаточной степени изучены, но этому способствовали наблюдения за эпидемиями в середине 70-х годов. При этом прибегали к анализу рентгенологически выявляемых изменений легких, что придало особое решающее значение снимкам легких этих пациентов с так называемыми атипическими пневмониями при проведении дифференциальной диагностики и особенно при выборе терапии микоплазменных пневмоний.

В последующие годы картина микоплазменной инфекции приобрела свою комплексную завершенность: при поражении сердца, печени, поджелудочной железы и суставов с помощью сонографии можно сделать определенные заключения, особенно, в отношении текущего контроля заболевания; все большее применении магниторезонансной томографии позволило наблюдать микоплазменные энцефалиты.

Стандартной диагностикой изменений легких, как и прежде, является рентгеновский снимок грудной клетки. При особенно тяжелом течении и осложняющих суперинфекциях можно думать о применении СТ, реже МРТ.

Следующее сообщение является отражением современного состояния знаний о микоплазменно-пневмонических инфекциях и, хотя и различающихся, но при совместном рассмотрении клиники и радиологических данных, часто почти «типичных» рентгенологических признаков, позволяющим быстро помочь часто тяжело больным детям путем выбора соответствующего антибактериального лечения.

Возбудитель
Микоплазмы встречаются убиквитарно и являются самыми маленькими свободно живущими микроорганизмами; известно 92 вида встречающихся у людей и животных, из которых 15 вызывают заболевание у человека или являются частью нормальной флоры человека. Micoplasma pneuminiae и hominis вызывают заболевания у детей.

Микоплазмы получили свою название потому что они имеют мицелиоподобный волокнистый вид и имеют плазмаподобную форму. У них отсутствует клеточная мембрана, что делает их неуязвимыми в отношении антибиотиков обладающих хорошей проницаемостью. Поэтому успешная борьба с ними основывается на подборе правильного антибактериального лечения.

Эпидемиология
Если раньше придерживались точки зрения, что микоплазмы в основном проявляются эпидемиями среди плотно проживающих популяциях (казармы, детские сады и школы) с цикличностью 3-7 лет, то на сегодня известно, что возбудитель индемичен и проявляет себя не только в холодное время года, но также и в летние месяцы и у 20-30 процентов населения вызывает инфекцию. Время инкубации составляет 10-14 дней, вирулентность в отношении мальчиков выше, чем у девочек; но меньше по сравнению с такими инфекционными заболеваниями как корь, коклюш, ветряная оспа, краснуха и грипп.

Патогенез
После передачи воздушно капельным путем возбудитель размножается на слизистой дыхательных путей.

При разрушении клеточной стенки происходит поражение бронхов и бронхиол, причем отторжение клеток протекает с изъязвлением, эксудатом с фибрином, мононуклеарными клетками и нейтрофилами, а отторжение клеточного детрита протекает с перекрытием дыхательных путей. Этому сопутствует отек альвеолярных пространств; при этом запертый так воздух обуславливает легко распознаваемую рентгенологическую картину затемнения в виде матового стекла. В это время пациент испытывает головные боли, разбитость, у него лихорадка и боли в горле.

Симптоматика
Наиболее важным клиническим проявлением микоплазменной инфекции является пневмония. Около 10-20 процентов всех пневмоний у детей вызваны инфекцией Micoplasma pneumoniae. Речь идет об атипической пневмонии, однако, следует помнить, что атипичные пневмонии вызываются не только микоплазмами.

Особенно часто микоплазменные пневмонии встречаются у маленьких детей. Это должно быть связано в общем с «пневмоническим возрастом», в это же время у детей встречаются также и другие «обычные» пневмонии, вызываемые H. influenzae, RSV-, аденовирусами, гриппом и стрептококком.

Микоплазмы - хотя статистически менее частые у детей среднего и старшего возраста и подростков - являются наиболее частыми возбудителями воспалений легких в этой возрастной группе, когда проходят характеристики пневмонического возраста. Основными симптомами являются, прежде всего, непродуктивный обильный кашель, возникающий через 3-5 дней после начала инфекции и сохраняющийся в течение 3-4 недель, а также лихорадка с головными болями и выраженным недомоганием.

Аускультативно в течение 2 недель слышны сухие Rassel хрипы. Этому могут сопутствовать с уменьшающейся частотой фарингит, конъюнктивит, отит, а также региональное увеличение лимфатических узлов и экзантема.

Рентгенология
Рентгенологические признаки могут быть дискретными до массивных, униформные или многообразные.

При преимущественно интерстициальных проявлениях выявляются:
1. Односторонняя аденопатия с перихилиарной полостью, которая в начальной стадии может быть весьма дискретна.
2. Сетеподобные уплотнения отчетливого и неотчетливого контурирования.
3. Диффузная дымчатость до затенений.
При более значительном альвеолярном поражении легких можно видеть:
4. Увеличенные, облакоподобные, частью сливающиеся пятнистые тени с нечеткими границами.
5. Сегментарное или лобарное распространение гомогенного затенения более высокой плотности.

Выпоты встречаются менее часто. При тяжелом и осложненном течении наблюдаются симптомы, подобные острой одышке, легочной эмболии с инфарктом, а также диффузный интерстициальный фиброз, бронхоэктазы и абсцессы. Рентгенологические признаки могут сохраняться в течение нескольких недель, альвеолярные проявления дольше, чем интерстициальные.

Другими воздействиями оказываемыми на дыхательные пути иногда оказываются грипп, чаще назофарингит; при этом наблюдаются отит, синусит, острый бронхит а также крупп, бронхиолит или астматический бронхит.

Сопутствующие проявления микоплазменной инфекции
Экзантема: кожные проявления редко выходят на передний план; они проявляются как эритемаподобная, макуло-папулезная экзантема туловища, которая может иметь вид свойственный краснухе и ветряной оспе. При этом могут иметь место ульцерозный стоматит, тонзиллит, фарингит и конъюнктивит.

Сердце: миоперикардит встречается редко, однако, может иметь большое значение в отношении заболеваемости и смертности.

Гематология: в основном наблюдаются гемолитические анемии, поэтому дети с серповидно-клеточной анемией и другими относятся к пациентам группы риска.

Желудочно-кишечный тракт: чаще всего встречаются нехарактерные симптомы, такие как тошнота, рвота и понос. Ферменты печени, как и при гепатите, могут оказаться повышенными; были описаны даже случаи некроза печени. Сопутствующие панкреатиты могут протекать субклинически и способствовать развитию сахарного диабета.

Артрит: артриты при микоплазменных инфекциях напоминают ревматоидные формы; они часто преходящи и поражают в виде отеков и выпотов крупные суставы.

Неврология: у 3-5 процентов пациентов может проявиться поразительно широкий спектр нейрологических симптомов и заболеваний: фокальные или генерализированный энцефалит, изолированное поражение корешков периферических нервов, поражение спинно-мозгового канала и психозы. При дальнейшем течении описывается появление нейрологических дефицитов и даже смертельных слу-чаев.

Дифференциальный диагноз
Лаборатория: еще и сегодня имеет значение определение в крови холодовых агглютининов, так как они хорошо коррелируют с тяжестью заболевания и тем более делают вероятным микоплазменную инфекцию, чем они более выражены. Он выполняет роль так называемого скринингового теста.

Четырехкратное увеличение титра реакции связывания комплемента или величина титра 1:32 при соответствующей симптоматике и течении рассматриваются как убедительное. В завершении может быть проведен тест ELISA или методика непосредственного определения антигенов.

Рентген/клиника: Опыт работы с микоплазменными инфекциями за последние 20 лет показал, что тщательное наблюдение за наиболее частыми клиническими признаками и часто патогномонических структур рентгеновского снимка грудной клетки являются основанием для постановки диагноза.

Терапия
Микоплазменные пневмонии отвечают на эритромицин и тетрациклин, но не на пенициллин или цефалоспорины. Для лечения легочных проявлений у детей младшего и школьного возраста применяется эритромицин, а у детей более старшего возраста - препараты группы тетрациклинов. Следует отметить, что тетрациклины следует назначать только после смены зубов, так как они могут вызвать их прокрашивание!

Насколько на эту антибиотикотерапию реагируют и экстрапульмональные поражения имеется мало подтверждений. Отчасти, эти проявления самостимулирующие; при осложнениях рекомендуется ле-чение упомянутыми препаратами.

Профилактика
Так как плотно проживающие популяции людей чаще заболевают микоплазменными инфекциями, то в первую очередь следует проводить вакцинацию именно этой группы населения. Успехи, однако, до сих так незначительны, что отдается предпочтение изолированным мероприятиям и у предрасположенных пациентов проводится медикаментозная профилактика. При этом следует учитывать, что «рецидивы» скорее будут вызваться осложненными пневмониями и величина истинных рецидивов определенно не так высока, как это предполагалось ранее.

Резюме
Около 10-20 процентов пневмоний у детей связаны с инфекцией Micoplasma pneumoniae. Непродуктивный лающий кашель с лихорадкой и выраженным чувством болезни, а также альвеолярные или ретикулярные изменения в легких с односторонней лимфоаденопатией, являются характерными симптомами.

Отображающим методом выбора, как и прежде, остается рентгеновский снимок грудной клетки; вовлечение других органных систем, например, желудочно-кишечной или ЦНС может быть подтверждено с помощью СТ или МРТ. Антибактериальная терапия эритромицином или тетрациклином остается столь же эффективной, что и 20-25 лет назад, и у многих пациентов может назначаться пробно! Лабораторная диагностика направлена в основном на определение холодовых агглютининов в сыворотке и на определение увеличения титра реакции связывания комплемента.