Лихорадка, «лихорадкофобия» и гипертермия: Что нужно знать педиатру?

Температура тела контролируется сложной системой терморегуляции, которая модулирует теплопродукцию и теплоотдачу таким образом, что температура „ядра” тела поддерживается в узких пределах .

Повышенная температура тела - наиболее частая причина обращения к педиатрам и является первичной жалобой у 30-50% детей, которые осматриваются. В большинстве процентов случаев повышение температуры тела связано с лихорадкой, а не с гипертермией. Лихорадка регулируется подъемом температуры ядра, с подъемом гипоталамического термостата в ответ на физиологическое воздействие на хозяина. Тогда как гипертермия – повышение температуры ядра, без повышения установочной точки вследствие нарушения механизма терморегуляции.

Ложные представления и необоснованная тревога по поводу повышения температуры тела у детей, часто встречаются среди пациентов и профессионалов здравоохранения. Это называют «лихорадкофобией». В этой обзорной статье описываются патогенез и лечение лихорадки и гипертермии у детей и последствия фотофобии.

Int Pediatr. 2005;20(2):95-103.

Ключевые слова: лихорадка, лихрадкофобия, гипертермия, гиперпирексия, болезни перегрева (heat illness), температура тела.
Введение
Лихорадка один из наиболее частых поводов, по которым родители требуют внимания медицинских работников к своим детям и первичная жалоба приблизительно в 30 - 50% случаев осмотра педиатра. Интерес к повышению температуры тела частично объясняется тем, что она часто наблюдается и лечится скорее как болезнь, а не как симптом. Это ведет к ложным представлениям среди работников здравоохранения и к тревоге среди пациентов. Что в свою очередь приводит к чрезмерному наблюдению и лечению со стороны пациентов и медицинских работников.

Контроль температуры тела
Температура тела контролируется сложной системой терморегуляции, которая модулирует теплопродукцию и теплоотдачу таким образом, что температура ядра остается в узких пределах, которые мы называем нормальными. Центр терморегуляции мезга расположен в преоптической области переднего гипоталамуса ( preoptic region of the anterior hypothalamus -POAH). Нейроны в POAH действуют как термостат, который регулирует теплопродукцию и теплоотдачу, поддерживая нормальную температуру тела./1/. Тепло производится в результате метаболической и физической активности . Базовый урівень метаболизма зависит от массы тела, возраста, температуры окружающей среды, сосотояния щитовиднйо железы и потребления пищи.

В нейтральном окружении уровень метаболизма человека таков, что производится больше тепла, чем необходимо что бы поддерживать температуру ядра тела на уровне 37o C (98.6o F). Шестьдесят пять процентов энергии продуцируемой в результате сокращений мышц выделяется в виде тепла, тогда как только 25% утилизируется при мышечной работе./2/. Поэтому гипоталамус контролирует температуру тела прежде всего при помощи механизмов теплоотдачи. Тепло теряется путем радиации, испарения, конвекции и кондукции.

Около 60% тепла тела выделяется путем радиации, которая зависит от различий в температуре поверхностей излучающих одна на другую и размера этих поверхностей. Кожа – излучающая поверхность тела, которая обеспечивает отдачу тепла. Температура кожи зависит от кровотока. Гипоталамус регулирует теплоотдачу через изменение кровотока в коже (вазоконстрикция или вазодилятация). Неощутимые потери воды через кожу и слизистые так же связаны с потерей тепла через испарение ; испарение 1 мл воды требует 0.58 ккал тепла (с 30 мл неощутимой потери воды на 100 ккал метаболизируемых в течение дня). Это составляет 25% общей потери тепла. Испарение облегчается конвекцией, которая является потерей тепла при движении жидкости или газа.

Скорость потерь тепла путем конвекции прямо связана с размером поверхности и скорости движения воздуха в данный момент. Потеря тепла путем кондукции определяется как перенос тепла от более теплого объекта к более холодному, в тот момент, когда оба объекта находятся в прямом контакте один с другим и являются минимальными у стоящего субъекта. В противоположность этому, ребенок лежащий на холодном объекте теряет путем кондукции значительно больше. Когда ребенок принимает ванну или протирается губкой, кондукция превращается в главный механизм потери тепла. Кондукция так же играет важную роль в передаче тепла из глубины тела к поверхности.

В зависимости от дневных циркадных ритмов, нормальная температура тела колеблется от наиболее низкой 36.1o C (97o F) между 2:00 и 6:00 ночью и наиболее высокой 37.8o C (100o F) между 5:00 и 7:00 днем. Температура считается повышенной, если она превышает 37.2o C (99o F) аксиллярная, 37.8o C (100o F) оральная 38.0o C (100.4o F) ауральная и ректальная /.3,4/. Нормальная температура тела выше у детей, чем у взрослых (наиболее высокая в раннем детском возрасте).

Лихорадка, Гипертермия и Гиперпирексия
Лихорадка – управляемое повышение температуры ядра, при повышении установочной точки гипоталамического термостата, в ответ на физиологическую угрозу хозяину. Лихорадка является частью температурного ответа, характеризующегося цитокин-медиированным подьемом температуры ядра, сопровождающимся повышением агентов острой фазы и массой других иммунологических, эндокринных и физиологических изменений. Тогда как, под гипертермией подразумевают нерегулируемое повышение температуры ядра, при котором воспалительные цитокины играют минимальную роль.

Гипертермия связана с нарушениями в контроле терморегуляции и характеризуется стойким повышением температуры ядра отсутствием суточных колебаний характерных и для нормальной температуры тела и для лихорадки; не реагирует на антипиретические лекарственные средства. Когда температура тела при лихорадке превышает 41o C (106o F) это называют гиперпирексией. Отличия между лихорадкой и гипертермией представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Патогенез лихорадки

Лихорадочная реакция медиируется группой низкомолекулярных протеинов (пирогенов), которые продуцируются полиморфоноядерными лейкоцитами другими макрофагами в ответ на инфекции и другие воздействующие факторы (Рис 1).
Многие медиаторы воздействуют как пирогены, включая IL-1, IL-1, TNF, IL-6, and IFN. Эти пирогены стимулируют эндотелий сосудов гипоталамуса продуцировать простагландины E2 (PGE2). PGE2 повышает установочную точку гипоталамического термостата. Повышение установочной точки побуждает гипоталамические триггеры холодового ответа снизить потерю тепла (например, снизив кроток в коже) и повысив теплопродукцию (например, путем озноба) и изменив поведенческие реакции в сторону сохранения тепла.

Как только достигается новая установочная точка, механизмы потери тепла начинают поддерживать новую установочную температуру. Антипиретики, такие как ацетоаминофен и ибупрофен снижают температуру установочной точки путем ингибирования продукции простогландинов, что приводит к потоотделению и вазодилятации. Это ведет к потере тепла и снижению температуры тела. Температура тесно коррелирует с иммунным ответом. Воспалительные стимулы провоцирующие пирогенный ответ так же провоцируют выработку эндогенных антипиретических субстанций.

Такие субстанции как аргинин вазопрессин (arginine vasopressin -AVP), á-меланоцитстимулирующий гормон и глюкокортикоиды ограничивают пирексию действуя как через центральные, так и через периферические механизмы. Цитокин интерлейкин -10 (ИЛ-10) имеет множество противововоспалительных свойств, включая способность подавлять лихорадку/5/.

Патогенез гипертермии
Гипертермия это увеличение температуры ядра без повышения гипоталамической установочной точки. При нарушениях терморегуляторных механизмов температура тела продолжает повышаться после того, как достигнута температура, превышающая установочную точку.

Гипертермия может являться следствием неадекватного рассеивания тепла или избыточной теплопродукции без адекватного компенсаторного увеличения теплоотдачи. Например у маленького ребенка, который остается спелёнутым в течение длительного времени или если он оставлен в автомобиле может развиться гипертермия. У детей старшего возраста может развиться гипертермия, если они перенапрягутся в жарком, влажном окружении. Это очень важно, чтобы атлеты имели свободный доступ к воде, когда тренируются или играют.

 Важно, чтобы атлеты и тренеры знали первые признаки теплового удара. Различные симптомы гипертермии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Синдромы гипертермии и их особенности

Заболевания с повышенной температурой

Заболевания с повышенной температурой тела включают спектр заболеваний, начиная от очень легких с незначительным повышением температуры тела до тяжелых угрожающих жизни состояний с травмой головы (Таблица 3). При более легких случаях заболеваний с повышенной температурой тела больные реагируют на удаление из жаркого окружения, отдых и гидратацию. Перегрев и тепловой удар должны распознаваться рано. Как можно быстрее нужно приступить к охлаждению и восполнению жидкости. Во многих случаях, заболевания связанные с перегревом, могут быть предотвращены тщательным подбором соответствующей одежды, постепенной акклиматизацией к жарким и влажным условиям, уменьшением пребывания на жаре в жаркое время дня, питьем напитков до и после упражнений на открытом воздухе /6/.
Дегидратация очень часто встречается при всех случаях перегрева. /2/. Атлетам советуют пить по 8-12 унций (униця 29,57 см3 жидкости до упражнений и каждые 20 мин во время упражнений. Свободный доступ к холодной воде должен быть обеспечен. Для занятий длящихся менее одного часа, больше всего подходит вода, а для занятий более одного часа рекомендуется жидкость с электролитами и углеводами /2/.

Таблица 3 Различные болезни перегрева

«Лихорадкофобия»

В 1980, Schmitt обнаружил, чту родителей имеется много заблуждения относительно лихорадки, которая наблюдается у их детей ./7/. В частности его исследование показало - 94% родителей уверены в том, что лихорадка может дать побочные действия, а 18% убеждены, что лихорадка 39o C (102o F) и выше чревата повреждением мозговой ткани. Он обозначил это заблуждение термином лихорадкофобия (fever phobia). Данное предубеждение относительно лихорадки продолжает существовать еще спустя 20 лет.

Особенно часто, это заблуждение наблюдается у родителей детей школьного возраста/8/,9/ родителей с высоким социально-экономическим статусом,/10/ и даже среди опытных медицинских сестер педиатрических отделений интенсивной теарпии. /11/ Педиатры могут испытывать чрезмерную тревогу по поводу лихорадки у их пациентов так как на них влияют предубеждения пациентов относительно лихорадки ./12,13/ Наблюдения показывают, что, 65% педиатров считают, что сама по себе лихорадка может быть опасна для детей и 60% уверены, что лихорадка 40o C (104o F) и выше может привести к серьезным осложнениям, таким как судороги, повреждение мозга и смерть ./12/.

 Во время визита в офис педиатра, необходимо уменьшить беспокойство родителей по поводу лихорадки, родителей нужно образовывать относительно показаний к лечению лихорадки, например для устранения дискомфорта. Родители должны быть уверены в том, что повреждeние головного мозга не угрожает их детям. Должны быть всесторонне обсуждены приведенные выше показания для лечения лихорадки и надлежащие дозы антипиретиков. Лечение лихорадки в случае необходимости, должно предприниматься педиатром четко представляющим патогенез и роль в течении заболевания.

Польза лихорадки
Лихорадка защитная реакция организма на болезнетворный стимул (Таблица 4). В моделях на животных показано, что лихорадка играет важную роль в защите хозяина. /14,15/. В исследованиях установлена корреляция между температурой тела и частотой выживания. По данным некоторых исследований обнаружено, что лихорадка ассоциирована с лучшим прогнозом при бактериальных инфекциях. /16/ Результаты кореляционных исследований на человеческих и животных моделях подтверждают теорию о полезности лихорадки/16/.

Лихорадка уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета. Лихорадка это важный индикатор развития заболевания. Антипиретическая терапия удаляет важный индикатор прогресса заболевания и эта супрессия может замедлить применение необходимых диагностических методик и изменения в антимикробной терапии.

Вредные эффекты лихорадки
Лихорадящие дети раздражительны и жалуются на головную боль и общий дискомфорт. Не ясно, когда важные симптомы ассоциированы с лихорадкой, а когда с самим заболеванием. В любом случае, применение антипиретиков приносит ребенку облегчение. Лихорадка так же увеличивает потребность в кислороде и может усиливать предсуществующую кардиальную или легочную недостаточность. На каждый 1° C (1.8 o F) выше 37° C (98.6o F), уровень потребления кислорода увеличивается на 13% (Таблица 5).

Лихорадка снижает аппетит и повышает потребность в жидкости, что при длительном заболевании может привести к дегидратации. В добавок, повышение температуры тела может привести к психическим расстройствам у пациентов с органическими заболеваниями. В общем, гипотермия обладает нейропротективным эффектом, тогда как лихорадка/гипертермия провоцирует повреждение мозга. Повышенная температура тела сопровождает травматические поражения мозга

Таблица 4 Позитивные иммунологические эффекты лихорадки
Повышение продукции антибактериальных субстанций (например анионов перекиси
Повышение продукции интерферона
Повышение антивирусной и антиопухолевой активности интерферона
Повышение Т-клеточной пролиферации
Повышение фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов
Повышение цитотоксических эффектов лимфоцитов
Снижение роста и вирулентности некоторых видов микроорганизмов

Таблица 5 Вредоносные эффекты лихорадки:
Повышение потребления кислорода (13% повышения на 1oповышения температуры тела)
Стресс сердечно-сосудистой системы
Повышение притока крови к мозгу и повышение внутричерепного давления
Повышение метаболизма и негативный азотистый баланс
Дети склонны к фебрильным судорогам
Риск появления дефектов невральной трубки во время первого триместра
Негативный эффект при остром инсульте и у нейрохирургических больных

Таблица 6 Дозировка антипиретиков у лихорадящих больных

Ацетоаминофен                                                             Ибупрофен

Лихорадка при травмах у детей ассоциирована с длительностью со снижением неврологических функций при выписке из палаты интенсивной терапии по данным шкалы комы Глазго. /17/ Повышенная температура тела также стимулирует церебральный кровоток и повышает внутричерепное давление. Прогностическая значимость лихорадки при остром ишемическом инсульте была хорошо известна более двух десятилетий назад, а более современные исследования подтвердили гипотезу, что даже легкое повышение температуры тела вероятно оказывает пагубный эффект на размер инфаркта и клинический исход при ишемическом инсульте. /18,19/. В этом случае может быть эффективна фармакологическая профилактика лихорадки. /20/.

Лечение лихорадки
Несмотря на широкое распространение антипиретиков, врачам, медицинским сестрам и родителям, остается не ясным, когда снижение температуры ядра полезно пациентам. /21/. Вероятно нет безуловных соображений лечить все случаи лихорадки или всегда снижать повышенную температуру тела до полностью нормальной. Первый вопрос, на который необходимо ответить это с чем связано повышение температуры тела – с лихорадкой или же с гипертермией. Повышение температуры тела связанное с гипертермией необходимо начинать обследовать и лечить немедленно. Как уже говорилось, лихорадящие пациенты с кардиореспираторной недосточностью, которые не могут удовлетворять повышенным метаболическим потребностям, пациенты у которых лихорадка которых может ухудшить неврологические нарушения.

У большинства госпитализированных больных, лихорадку нужно лечить, чтобы препятствовать негативным эффектам повышенной температуры тела. Наиболее важной поводом для симптоматического лечения является необходимость уменьшения дискомфорта и устранения обеспокоенности родителей. Лихорадку уменьшают назначением антипиретических средств, таких как ацетоаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (nonsteroidal anti-inflammatory drugs -NSAIDs), применением физических методов , таких как обтирание губкой, пакетов со льдом и охлаждающих одеял. Несмотря на то, что аспирин - хорошее антипиретическое средство он не применяется у детей в связи с риском синдрома Рея (Rye).

Лихорадочный синдром.
Антипиретические средства действуют путем ингибирования синтеза простагландинов и снижают гипоталамическую установочную точку до нормальной температуры. Кроме снижения лихорадки, антипиретические средства могут оказывать обезболивающее действие различной степени. Ацетоаминофен - антипиретический агент со средней дозой 10-15 мг/кг (не более 5 доз в день). Он является предпочтительным средством для детей младшего возрасат (Таблица 6). Передозировка ацетоаминофена связана с гепатотоксичностью и нефротоксичностью. Ацетоаминофен не оказывает противовоспалительного действия. НПВС, такие как ибупрофен, напроксен и индометацин, являются мощными антипиретиками и противовоспалительными средствами.

Ибупрофен в дозе (5-10 мг/кг, но не более 4 доз в день) является наиболее часто применяемым НПВС у детей. Ацетоаминофен и ибупрофен одинаково безопасные и одинаково мощные и быстродействующие /22,23/. Недавно проведенный метаанализ показал, что ибупрофен однако все же несколько более эффективен/22/. Неумышленное применение несоответствующей дозировки может привести к токсическому действию ацетоаминофена. К несчастью, лихорадкофобия и желание сделать самочувсвие более комфортабельным может привести к избыточному применению антипиретиков. В одном из исследований, 85% ухаживающих за ребенком лиц будило спящих детей для дачи антипиретиков и от 14 до 44% давали антипиретики чаще, чем это рекомендовалось. /8/..

Такое беспорядочное применение подвергало детей риску токсических эффектов. Невозможность прочесть или понять инструкции по применению или неправильное применение дозировочных приспособлений, приводится как обычная причина неумышленной передозировки. В особенности часто встречаются неправильные интервалы между приемом доз препарата. К таким ошибкам может привести совместное назначение нескольких безрецептурных лекарственных средств, не сознавая того, что они оба содержат ацетоаминофен. Такие ошибки встречаются в том случае, если наблюдение за приемом антипиретиков поручено другому ребенку /24/. Чередование ацетоаминофена и ибупрофена может смутить лиц ухаживающих за ребенком, что приводит к неправильной дозировке одного из препаратов.