К вопросу реабилитации детей и подростков с нарушениями осанки и сколиотическими деформациями методами мануальной терапии

Разнообразие методов и способов лечения "нарушений" осанки и функциональных сколиотических деформаций (НО и СД) говорит об отсутствии радикального метода или комплекса [1,4,9].Известно, что реабилитация НО и СД, прогрессирующих вследствие асимметричного роста позвонков, должна быть направлена на урегулирование роста путем замедления его на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника. "Управление" процессом и роста тел позвонков посредством физических нагрузок и двигательных актов является сутью патогенетического подхода [4,7,8].

Учитывая то, что развитие НО и СД сопровождается закономерным формированием полисистемных неспецифических патобиомеханических изменений (ПБМИ) в лечебное воздействие все шире включают методы мануальной терапии (МТ). Мануальная терапия может использоваться для устранения функциональных ограничений (блоков) подвижности позвоночника, препятствующих формированию оптимальной конфигурации 2,5,10. Считается, что в этом отношении МТ обладает важным преимуществом перед лечебной гимнастикой и корсетной редрессацией и заключается в коррекции ПБМИ и в уменьшении неблагоприятных последствий неоптимального мышечного дисбаланса и нарушений микроциркуляции, в следствии нейрологической дезорганизации [3,6,12]. Распространенная ранее практика по снижению двигательной активности группы пациентов с функциональными нарушениями ОДА не дает нужного эффекта т.к. при снижении мышечной активности, прогрессируют микроциркуляторные нарушения, дисафферентация со стороны структур локомоторной системы, развиваются дегенеративные изменения.

Современная МТ включает в себя элементы рефлекторного массажа, постизометрической релаксации, элементы тракционной терапии, корригирующей гимнастики, в сочетании с приёмами рефлексотерапии и электрорефлексотерапии дозированные механические нагрузки способствуют формированию мышечного корсета, уменьшают периневральный и периартикулярный отек тканей, устраняют ПБМИ, активизируют саногенные процессы в организме больного.

ЦЕЛЬ нашей работы – изучить возможности МТ в комплексном лечении СД, дать анализ методов целенаправленной мобилизации ПДС и воздействия на функциональные нарушения в области при различных патобиомеханических вариантах искривлений ПС.

МАТЕРИАЛ: Экспериментальную группу пациентов составили дети и подростки (45 чел.) в возрасте 4-19 лет, наблюдающиеся по поводу нарушений осанки и идиопатических сколиотических деформаций 1-2 степени и получающие лечение: нейрорефлекторную корригирующую ЛФК в комплексе с мануальной терапией по разработанной нами схеме.

Контрольную группу составили дети и подростки (30 чел.) того же возраста с нарушениями осанки и идиопатическими сколиотическими деформациями 1-2 степени, которые получали в поликлиниках по месту жительства общепринятое лечение: ЛФК, плавание, физиотерапию, массаж.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
В обеих группах после углубленного обследования, которое включало клиническое ортопедическое обследование, антропометрию, гониометрию, осмотр высококвалифицированного невропатолога, определение типа осанки по З.П. Ковальковой, визуальную диагностику статического и динамического стереотипа, мануальное тестирование, рентгенографическое исследование позвоночника, исследования опорной и балансировочной функции ОДА на ортопедическом компьютерном комплексе «Ortho-system», термографию на аппарате «Радуга», электромиография на аппарате “Нейропак 8” и периодически (2 раза в год) проводилось текущее наблюдение и контроль над динамикой развития заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
При оценке проводимого лечения с использованием описанных вище технических методик ММ и полученных результатов пациенты распределились следующим образом:

• в экспериментальной группе (ЭГ):
  • Первую подгруппу составили дети и подростки (82.2%), у которых в результате проведенного лечения степень деформации уменьшилась не менее чем на 5º.
  • Вторую подгруппу составили дети и подростки (13.4%) у которых в результате проведенного лечения состояние осанки и вертебральной деформации не изменилось.
  • Третью подгруппу составили дети и подростки (4.4%), у которых на фоне проводимого консервативного лечения степень деформации позвоночника усилилась более чем на 5º.
• в контрольной группе (КГ): в 1 подгруппе – 66.6%, во 2 подгруппе – 23.3% , в 3 подгруппе - 10% .

При использовании МТ мы в полной мере учитывали основные принципы ортопедического лечения данной патологии. Лечение сколиоза с применением методов МТ складывается из трех взаимосвязанных этапов: мобилизация искривленного отдела позвоночника, коррекция деформации и стабилизация позвоночника в положении достигнутой коррекции.

Основными целями в комплексном лечении НО и СД были:

• нормализация тонусно-силового баланса, вегетативной регуляции;
• устранение функциональных ограничений подвижности ПС, препятствующих уменьшению искривления;
• нормализация проопроцептивной афферентации при функциональных изменений в мышечно-связочном аппарате;
• коррекция статико-динамического стереотипа.

Мы проводили мобилизацию ПС, в случаях, когда фиксация искривления обусловлена преимущественно мышечно-связочными структурами, увеличивая частоту процедур на первом этапе лечения (до 3-4 раз в неделю, а затем переходили на частоту 1-2 раза в неделю).

Считаем, что применение ежедневных сеансов мануальной коррекции у детей не целесообразно. Если же не удавалось добиться постепенного увеличения подвижности искривленного региона ПС, мы отказывались от применения МТ в этом региона и направляли свои действия на соседние регионы, для укрепления саногенных механизмов (микроциркуляторных, нейротрофических, биомеханических). Особое место в лечении НО и СД занимали новые технические направления в МТ: висцеральная и кранио-сакральная техники [13]. При проведении кранио-сакральной терапии использовался основной и лобно-затылочный захват, висцеральные техники проводились во флексионном положении по Барралю [11].

Одной из главных задач в лечении НО и СД считаем устранение статической декомпенсации. Достижение компенсации позволяет уменьшить нагрузку на структуры в зоне дуг искривления позвоночника.

Для выработки тактики лечения важно выявление патогенетически значимого региона искривления, так как эффективность лечения зависит от возможности выполнить его коррекцию. В области первичной дуги искривления, даже при отсутствии видимых изменений формы позвонков, присутствует структурный компонент деформации и органически обусловленная фиксация искривления, в то время, как патогенетически значимые деформации могут длительно оставаться чисто функциональными (с течением времени и по мере увеличения их тяжести саногенные искривления теряют характер функциональных и становятся такими же структурными деформациями.
Поэтому, в начальной стадии НО и СД на уровне вторичных дуг искривления ФБ ПДС и функциональные укорочения мышц часто устраняются самопроизвольно при коррекции патогенетически значимой дуги. Позднее, при развитии деформации позвонков и органически обусловленной фиксации вторичных искривлений, коррекция вторичной (компенсаторной) дуги должна проводиться в первую очередь. Оптимальным методом выявления саногенного и патогенного региона является визуальная диагностика [3].

Для сохранения или восстановления статической компенсации ПС требуются скоординированные воздействия на патогенетически значимую дугу искривления. При компенсированном положении ЦМ коррекция обоих дуг проводилась нами параллельно.

Для достижения статической компенсации определенное значение имеет определение приемов и направлений мануального воздействия. Коррекция патогенетически значимой дуги искривления должна поддерживаться устранением функциональных блоков ПДС на уровне шейного региона ПС, швов черепа, суставов таза, стопы, висцеральных органов которые препятствуют формированию статической компенсации ПС в скорректированном положении.

При оценке разультативности лечения ориентировались на визуальную оптимизацию статики, показания температурного градиента при термографии, нормализацию стабилометрических и электромиографических показателей.

Нами отмечено, что статическая декомпенсация (т.е. появление смещения ЦМ тела при стабилометрии или пробе 4 весов на величину более 5 % от веса тела) — это фактор прогрессирования НО и СД, при котором преобладают функциональные нарушения, причем степень смещения ЦМ не коррелирует с выраженностью дисплазии, что указывает на функциональный мышечно-связочный характер саногенетического механизма коррекции. При развитии костно-суставных (структурных) механизмов компенсации мышечная дистония уменьшается, нормализую положение проекции ЦМ. Мышечный баланс снижается, что подтверждено инструментально. Подобное явление можно использовать при прогнозе в лечении.

Неравномерность распределения функциональной нагрузки ПДС при искривлении ПС определяет локализацию дегенеративно-дистрофических изменений фиброзных дисков, дугоотростчатых суставов и связок позвоночника от патобиомеханического варианта искривления. Нами отмечено, что максимальная выраженность дегенеративно-дистрофических изменений характерна для сегментов, находящихся в области вершин саногенных дуг искривления.При проведении сравнительного анализа случаев лечения НО и СД у детей с использованием МТ с контрольной группой детей того же возраста, но леченных по общепринятым методикам (ЛФК, массаж, плавание, физиотерапия) получены данные (представлены в таблице 1):

После проведенного лечения НО и СД, в экспериментальной группе нами был оценён как положительный результат у 88.8% пациентов. Он заключается в следующем: устранение асимметрии ЦМ;/ смещение на величину менее 5% веса тела/, уменьшение гониометрических показателей угла центрального искривления; нормализация тонуса скелетной мускулатуры и кинезиометрических показателей движения; визуальное и инструментальное улучшение статики и динамики тела; уменьшение алгических и вегетативных синдромов; улучшение психо-эмоционального статуса, настроения ребенка, стабилизации рентгенологической картины прогрессирования деформации.

Мы проанализировали технику мануального лечения у наших пациентов и можем дать краткие рекомендации, которые представлены в таблице 2. Считаем принципиальным следующее положение: нельзя лечить НО и СД по шаблону, схеме. Каждый больной уникален и коррекция и реабилитация больного должна проводиться всеми методами, которыми располагает современная медицина.
 

Нами, в комплексе с мануальной коррекцией также применялись различные приёмы мягко-тканной техники: релаксирующий и тонизирующий массаж (европейский и точечный), мышечные тракции, миофасциальный рилиз, постизометрическая релаксация.

Предпочтение нами отдавалось ритмическим и позиционным техникам, дифференцированным приёмам. По показаниям выполнялись приёмы кранио-сакральной техники и висцеральных манипуляций. У 44,4% детей отмечалась реакция обострения после 1-2 сеанса, протекавшая доброкачественно в виде кратковременного недомогания, сонливости, мышечного дискомфорта или субфебрилитета.

Параллельно применялась акупрессура БАТ (Т 20, V 23, TR 5, T 20, MC 6, Т 16, PC 53, VВ 21, V 60, Е 36, GI 4, Т 14), ортопедический режим, ЛФК, (нейрорефлекторная корригирующая гимнастика со спиралевидными движениями, упражнения на неустойчивой платформе по V. Janda). Лечебные сеансы проводились 2-3 раза в неделю, по 6-8 сеансов на курс. Длительность сеанса составляла 20-30 минут у детей до 10 лет и 30-45 минут у детей в возрасте старше 10 лет.

После достигнутой коррекции ЦМ делался перерыв 4-6 месяцев. После чего курс лечения повторяли. Длительность лечения в среднем составляла 3-5 лет, до момента окончания роста костей скелета. При выполнении МТ нами отмечены 2 возможных варианта коррекции положения ЦМ тела пациента после проведения лечебного сеанса. У 82.2% пациентов после 1-2 сеанса и у 95.5% после 3-4, при проведении стабилометрии отмечено смещение ЦМ в противоположную сторону, по сравнению с той, которая была до коррекции. Длительность гиперкомпенсации составляла после 1 сеанса 1-2 дня с последующим увеличением после каждого последующего лечебного сеанса.

Стабильное положение ЦМ в пределах физиологического коридора ( 5% от веса тела) развивалось у большинства детей после 4-5 сеанса, а по завершению курса лечения из 6-8 сеансов стабилизировалось на срок до 6-8 месяцев.

Считаем явление гиперкомпенсации прогностически положительным, указывающим на запуск процессов саногенеза в организме пациента. Если при проведении сеансов мануальной терапии после 3-4 сеанса не наступает явление гиперкомпенсации, то нужно изменить тактику ведения больного и пересмотреть применяемые методики. Если же явление гиперкомпенсации не появляется в дальнейшем после 5-6 сеанса, то следует пересмотреть показания к целесообразности применению МТ у данного пациента.

В процессе лечения НО и СД каждый последующий этап коррекции ПС осуществлялся с учетом оценки результатов предыдущего, поэтому на каждом сеансе мануальной терапии, прежде, чем выполнялось очередное вмешательство, заново проводилось подробное исследование двигательной функции. Протоколирование проводимых лечебных процедур и динамики состояния пациента проводилось по разработанной нами карте-схеме. Осложнений не отмечено.

ВЫВОДЫ:

1. Консервативные лечебные мероприятия при НО и СД должны быть максимально индивидуализированы и включать разносторонние нейрофизиологические, ортопедические, физиотерапевтические мероприятия, мануальную коррекцию и начинаться в максимально раннем возрасте.
2. Коррекция ПС при СД должна проводится одновременно с коррекцией других регионов ОДА, основываться на регуляции мышечного тонуса, кранио-сакрального механизма, двигательного стереотипа, устранении алгических и рефлекторных нарушений в локомоторной системе пациента, нормализации психо-эмоционального тонуса и гомеостаза пациента с учетом предложенного Л.Ф. Васильевой и апробированного нами алгоритма лечения.
3. Оценку эффективности лечения и прогноз течения НО и СД необходимо проводить с учетом патобиомеханических изменений ОДА и позвоночника, используя функциональные методы диагностики: термографию, электромиографию, стабилометрию, мануальное тестирование и пр.